RS KHUSUS IBU & ANAK ANDINA TERNATE
Nama : ……………………………………..
CHECK LIST KESELAMATAN
PASIEN OPERASI
Sebelum induksi anestesi (SIGN IN)
Minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi
Pukul : ………………………….
1. Pasien telah dikonfirmasikan
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi operasi
- Prosedur
- Informed Consent Operasi
- Informes Consent Anestesi
2. Lokasi operasi sudah diberikan tanda
3. Mesin dan obat-obatan anestesi sudah 
diceklengkap
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan
Berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi  
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi ? Dan 
Menggunakan peralatan/bantuan
7. Resiko kehilangan darah> 500 ml
(7 ml/Kg BB pada anak)
8. Dua akses intravena/akses sentral
Dan rencana terapi cairan
Tim Nama TandaTangan
Dr. Operator
Dr. Anestesi
Perawat
No. RM.
Tgl. Lahir : …………………………………….. Ruangan ……………………………………..
Jenis Kelamin :  Laki-laki 
Perempuan Tindakan :
……………………………………..
Sebelum insisi (TIME OUT) SebelumT utup Kulit (SIGN OUT)
 Diisi oleh perawat, dokter anestesi & Operator  Diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Pukul : …………………………. Pukul : ………………………….
SudahBelum 1. Konfirmasi seluruh anggota tim Sudah Belum 1. Perawat melakukan konfirmasi Sudah Belum
  Telah memeperkenalkan nama   secara verbal dengan tim:
  Dan peran a. Nama prosedur tindakan  
  2. Dokter bedah, dokter anestesi dan Telah dicatat
  Perawat melakukan konfirmasi b. Instrument, sponge dan jarum  
  secara verbal Telah dihitung dengan benar
  - Nama pasien   c. Specimen telahdiberikan  
 - Prosedur   label (termasuk nama pasien
- Lokasi dimana insisiakan   dana sal jaringan specimen)
  dibuat/posisi d. Adakah masalah dengan  
Ya Tidak 3. Apakah antibiotic profilaksis sudah Peralatan selama operasi
diberikan 30 menit sebelumnya? 2.Operator, dokter bedah, dokter  
 Nama antibiotik yang diberikan…………… review masalah, utama apa
Dosis antibiotik yang diberikan……………. yang harus diperhatikan untuk
  4. Antisipasi kejadian kritis: penyembuhan dan manajemen
a.Review dokter bedah: langkah apa yang akan pasien selanjutnya
  dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang
tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi Hal yang harus diperhatikan:
kehilangan darah? …………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………
b.Review tim anestesi: apakah ada hal khusus …………………………………………………………….………………
yang perlu diperhatikan pada pasien
……………………………………………………………………… Ternate,……………
c. Review tim perawat: apakah peralatan sudah
steril adalah alat-alat yang perlu diperhatikan
khusus atau dalam masalah?
………………………………………………………………………
5. Apakah foto rontgen/CT-scan dan  
MRI telah ditayangkan?
Tim Nama TandaTangan Tim Nama TandaTangan
Dr. Operator Dr. Operator
Dr. Anestesi Dr. Anestesi
Perawat Perawat