PERNYATAAN MANDIRI

Pemenuhan Standar Nasional Indonesia

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : SRI RAHAYU

Nomor Induk Berusaha (NIB)
Standar Nasional Indonesia
: 2003230001533
: -SNI 4075-1:2017 - Detergen cuci cair -Bagian 1: Untuk
pakaian
-SNI 4075-1:2017 - Detergen cuci cair -Bagian 1: Untuk
pakaian
-SNI 06-1842-1995 - Cairan disinfektan pembersih lantai
-SNI 06-1842-1995 - Cairan disinfektan pembersih lantai
-SNI 4075-2:2017 - Detergen cuci cair- Bagian 2: Untuk alat
dapur
-SNI 4075-2:2017 - Detergen cuci cair- Bagian 2: Untuk alat
dapur
-SNI 4903:2019 - Pelembut pakaian
-SNI 4903:2019 - Pelembut pakaian
-SNI 4075-2:2017 - Detergen cuci cair- Bagian 2: Untuk alat
dapur
-SNI 4075-2:2017 - Detergen cuci cair- Bagian 2: Untuk alat
dapur

Menyatakan:
1. Bersedia memenuhi persyaratan Standar Nasional Indonesia (SNI) sebagai dasar untuk menggunakan
tanda SNI Bina UMK sebagaimana dinyatakan dalam dokumen ini;
2. Bersedia memenuhi seluruh persyaratan yang dinyatakan dalam Daftar Isian Pemenuhan Persyaratan
SNI;
3. Bersedia menyampaikan bukti pemenuhan persyaratan SNI secara elektronik dalam bentuk foto proses
produksi melalui sistem pembinaan BSN pada saat mulai memproduksi dan/atau dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan setelah penerbitan NIB;
4. Bersedia mengikuti pembinaan dan/atau pendampingan yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat dan/atau
Pemerintah Daerah dalam rangka memenuhi Standar Nasional Indonesia (SNI);
5. Berkomitmen untuk tidak menggunakan tanda SNI Bina UMK apabila tidak dapat memenuhi ketentuan
dalam butir 2 dan 3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Brebes, 19 Maret 2023

ttd.
(SRI RAHAYU)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.