KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Jalan Jenderal Ahmad Yani-Pontianak 78124 Kalimantan Barat
Telepon:(0561) 736180 Fasksimile:0561 740143,Kotak Pos 1286
Laman : www.polnep.ac.id

Lampiran : 1 (Satu Berkas)

Perihal : Permohonan Izin Meminjam Alat Laboraturium Tanah

Kepada Yth.
Dwi Saprina S,ST
Kepala Bengkel Drainase Teknik Sipil Politeknik Negeri Pontianak
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Famitzi Rifalya
NIM : 420234002
Program Studi : Teknologi Rekayasa Kontruksi Jalan Dan Jembatan
Bermaksud meminjam alat praktik, sebagai berikut :
1. Meteran
2. Waterpass
3. Jedar
4. Cangkul
5. Palu
Peminjaman untuk keperluan : Praktek kerja Drainase
Rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 11 Desember 2023
Tempat : Laboraturium Tanah Teknik Sipil

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas selama
saya pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

Eva Riyanti Famitzi Rifalya

NIP. NIM. 420234002