PERKUMPULAN KELOMPOK TANI

“ ANUGRAH MANDIRI”

DESA BATHIN SOLAPAN

KECAMATAN BATHIN SOBANGA

KABUPATEN BENGKALIS

Sekretariat : Jl. Sempurna Rt/Rw 003/001 DURI XIII - Desa Bathin Solapan
Kabupaten Bengkalis
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

Pada hari ini kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
rumah Bapak Timbul Nababan Desa Bathin Solapan Kecamatan Bathin Sobanga Kabupaten Bengkalis
telah diadakan rapat pembentukan Perkumpulan Kelompok Tani yang dihadiri oleh masyrakat riau
sekitarnya dengan daftar hadir terlampir.

1. Rapat dilaksanakan Pukul : 14.00 WIB s/d selesai

2. Pimpinan Rapat : Ir. Saur Banjar Nahor
3. Peserta Rapat : Masyarakat Riau Sekitarnya
4. Notulen : Dwi Saputra

Dari rapat yang diadakan peserta sepakat dan menyetujui sebagai berikut :

1. Membentuk Kelompok Tani “ ANUGRAH MANDIRI ”

2. Sekretariat Rumah Bapak Timbul Nababan
3. Lokasi terletak di Jl. Sempurna Desa Bathin Solapan
4. Membentuk Kepengurusan Kelompok Tani “ ANUGRAH MANDIRI ” dengan susunan
kepengurusan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Dumai, 21 Nopember 2019

KETUA SEKRETARIS

SAUR BANJAR NAHOR RYO SAPUTRA

Mengetahui

KEPALA DESA RT.001

BATHIN SOLAPAN BATHIN SOLAPAN

SONDI SIDABUTAR SULAIMAN

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

SUSUNAN PENGURUS
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”

1. PENGAWAS : Ir. BAMBANG UTOYO

KUAT GUNAWAN SINURAYA
TIMBUL NABABAN
2. PENASEHAT : SAUR TANJUNG
BASIRUN
PENGURUS
1. Ketua Umum : Ir. SAUR BANJAR NAHOR
Wakil Ketua Umum : DWI SAPUTRA
2. Sekretaris Umum : RYO SAPUTRA
Wakil Sekretaris Umum : AHMAD SYAFII PURBA
3. Bendahara Umum : IBU Br. RAJAGUGUK
Wakil Bendahara Umum : PONIDI
KOORDINATOR BIDANG
a. Bidang Operasional : ADATUA SIMARMATA
b. Bidang Lapangan : JULHAM EFENDI PURBA
RUDI ALPIAN
c. Bidang Perkebunan : JEREMIA BUKIT
d. Bidang Pertanian : PONIMAN
e. Bidang Perikanan : SUPIANTO
f. Bidang Holtikultura : PRADANTO
g. Bidang Usaha : H. MUHAMMAD SALEH
Dumai, 21 Nopember 2019
KETUA SEKRETARIS

SAUR BANJAR NAHOR RYO SAPUTRA

Mengetahui
KEPALA DESA RT.001
BATHIN SOLAPAN BATHIN SOLAPAN

SONDI SIDABUTAR SULAIMAN

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

DAFTAR HADIR PERKUMPULAN KELOMPOK TANI

“ ANUGRAH MANDIRI ”
DESA BATHIN SOLAPAN KEC. BATHIN SOBANGA

NO NAMA ALAMAT NOMER HP TANDA TANGAN

1 Ir.SAUR BANJAR NAHOR 081267210195 1.
2 DWI SAPUTRA 082248179044 2.
3 KUAT GUNAWAN KARO KARO 081361129578 3.
4 PAK ELI FIREBAN 081268252149 4.
5 SUPIANTO 081370613739 5.
6 NAUTI 085358060575 6.
7 PRADANTO 082360553060 7.
8 A.SIMARMATA 085263468249 8.
9 ZULHAM EFENDY PURBA 082169796868 9.
10 PONIDI 081266835385 10.
11 RYO SAPUTRA 081276742270 11.
12 PONIMAN 081266144409 12.
13 Ir.BAMBANG UTOYO 081377725262 13.
14 JEREMIA BUKIT 081362650111 14.
15 AHMAD SYAFII PURBA 085265080000 15.
16 H. M.SALEH 081213570000 16.
17 BASIRUN 082381890079 17.
18 RUDI ALPIAN 081268655555 18.
19 ADATUA SIMARMATA 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.

KETUA SEKRETARIS

SAUR BANJAR NAHOR RYO SAPUTRA

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SAUR BANJAR NAHOR
Jabatan : KETUA KELOMPOK TANI
Alamat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw 001 Desa Bathin Solapan Kecamatan Bathin Sobanga
Kabupaten Bengkalis

Dengan ini menerangkan bahwa :

Kelompok Tani: ANUGRAH MANDIRI

Alamat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw 001 Desa Bathin Solapan Kecamatan Bathin Sobanga
Kabupaten Bengkalis
Adalah benar Perkumpulan Kelompok Tani tersebut dalam wilayah administrasi Kabupaten Bengkalis.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata
melanggar atau pernyataan ini tidak benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
hokum yang berlaku.
Duri XIII, 22 Nopember 2019

KEPALA DESA KETUA

BATHIN SOLAPAN

SONDI SIDA BUTAR SAUR BANJAR NAHOR

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

Duri XIII, 22 Nopember 2019

Nomor : 02/KWT.ATBT/XI/2019 Kepada Yth,
Lampiran : Bupati Bengkalis
Perihal : Perngajuan Permohohonan Pengesahan Kelompok c.q. Kepala Dinas Ketahanan
Pangan Pertanian Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan hormat,

Dalam rangka memperoleh pengakuan keberadaan dari pemerintah dan berbadan Hukum Indonesia
pada kelompok organisasi kami yang bernama Kelompok Tani ANUGRAH MANDIRI mengajukan
permohonan surat pengesahan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami
lampirkan :
a. Berita Acara Pembentukan Organisasi Perkumpulan Kelompok Tani
b. Struktur Kepengurusan Organisasi Perkumpulan Kelompok Tani
c. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
d. Surat Pernyataan dari pengurus bahwa organisasi Perkumpulan Kelompok Tani Anugrah
Mandiri ada dalam wilayah administrasi Kabupaten Bengkalis
e. Foto copy KTP / KK pengurus dan anggota

Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatian serta kebijakan Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.
KETUA SEKRETARIS

SAUR BANJAR NAHOR RYO SAPUTRA

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI “ ANUGRAH MANDIRI ”
DURI XIII SEKITARNYA DURI
Sekretariat : Jl. Sempurna Rt.003/Rw.001 Desa Bathin Solapan

STRUKTUR PENGURUS
PERKUMPULAN KELOMPOK TANI
ANUGRAH MANDIRI
KETUA UMUM

Ir. SAUR BANJAR NAHOR

WAKIL KETUA
DWI SAPUTRA

SEKRETARIS BENDAHARA
RYO SAPUTRA IBU Br. RAJA GUKGUK

WAKIL SEKRETARIS WAKIL BENDAHARA

AHMAD SYAFII PURBA PONIDI

1. 11.
2. 12
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.