SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. NGIKUT KATA BR. TARIGAN, Tgl. Lahir: 11 Mei 1945
2. MENANG TARIGAN, Tgl. Lahir: 04 Agustus 1947
3. IR. MAZMUR TARIGAN, Tgl. Lahir: 15 Februari 1950
4. PAULUS TARIGAN, Tgl. Lahir: 16 November 1952
5. JONATAN TARIGAN, Tgl. Lahir: 27 Januari 1954
6. LIDIA BR. TARIGAN, Tgl. Lahir: 31 Januari 1956
7. JOSUA TARIGAN, Tgl. Lahir: 29 November 1958
8. JENNI TRISDA BR. TARIGAN, Tgl. Lahir: 03 Januari 1961

Bahwa benar kami yang nama-namanya tersebut di atas adalah Anak Kandung atau
ahli waris yang sah dari Almarhum MANGSI TARIGAN, yang telah meninggal dunia pada
tanggal 20 Apil 1993 di Medan. Semasa hidupnya almarhum mempunyai 1 (satu) orang isteri
dan 8 (delapan) anak kandung sebagaimana tercantum di atas.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari orang lain, dan apabila pernyataan ini tidak benar atau kami palsukan, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia, dan
apabila terjadi hal-hal di kemudian hari kami tidak akan melibatkan pihak Kepala
Lingkungan, Lurah Merdeka dan Camat Medan Baru.
Medan, Tgl. 28 April 2023
Kami yang membuat pernyataan:
1. NGIKUT KATA BR. TARIGAN :………………………
2. MENANG TARIGAN :………………………
3. IR. MAZMUR TARIGAN :………………………
4. PAULUS TARIGAN :………………………
5. JONATAN TARIGAN :………………………
6. LIDIA BR. TARIGAN :………………………
7. JOSUA TARIGAN :………………………
8. JENNI TRISDA BR. TARIGAN :………………………
Disetujui Oleh:
KEPALA LINGKUNGAN XI
KELURAHAN MERDEKA

( )

CAMAT MEDAN BARU LURAH MERDEKA

KECAMATAN MEDAN BARU

( ) ( )