PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telpon IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email : rsudkajen@pekalongankab.go.id

KEPUTUSAN INSPEKTUR KABUPATEN PEKALONGAN

NOMOR : 445 / TAHUN 2023

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI PEMUSNAHAN ARSIP
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN,

Menimbang: a. bahwa guna menindaklanjuti Peraturan Bupati Pekalongan Nomor

44 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemindahan Arsip,
Pemusnahan Arsip dan Penyerahan Arsip Statis di Kabupaten
Pekalongan, perlu mengadakan penelitian terhadap arsip-arsip yang
telah habis masa simpannya sesuai dengan retensi arsipnya untuk
dilakukan penyusutan arsip;
b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu dibentuk Panitia Penilai Pemusnahan Arsip;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b perlu ditetapkan Panitia Penilai Pemusnahan
Arsip RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan
Kabupaten Daerah Tingkat II Batang dengan mengubah Undang-
Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),

1
 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1986 tentang Pemindahan
Ibukota Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dari Wilayah
Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan ke Kota Kajen di Wilayah
Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 70);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1988 tentang Perubahan
Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan,
Kabupaten Daerah Tingkat II Pekalongan dan Kabupaten Daerah
Tingkat II Batang (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1988 Nomor 42, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3381);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 09
Tahun 2000 tentang Pedoman Penyusutan Arsip pada Lembaga –
Lembaga Negara dan Badan-Badan Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2012 tentang Pedoman Pendokumentasian Hasil Pendaftaran
Penduduk Dan Pencatatan Sipil di Daerah;
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Kearsipan di Provinsi Jawa Tengah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 75);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2015
tentang Penyelenggaraan Kearsipan (Lembaran Daerah Kabupaten
Pekalongan Tahun 2015 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Pekalongan Nomor 47);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Pekalongan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2016
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan
Nomor 56) sebaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah

2
 Kabupaten Pekalongan Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 4 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Pekalongan (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan
Tahun 2020 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 94);
13. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 83 Tahun 2017 tentang Jadwal
Retensi Arsip Fasilitatif Fungsi Keuangan, Jadwal Retensi Arsip
Fasilitatif Fungsi Kepegawaian PNS dan Pejabat Negara dan Jadwal
Retensi Arsip Fasilitatif Fungsi Non Keuangan dan Non
Kepegawaian di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan
(Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2017 Nomor 84);
14. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 11 Tahun 2020 tentang Jadwal
Retensi Arsip Substantif di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan (Berita Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2020
Nomor 12);
15. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 44 Tahun 2019 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemindahan Arsip Pemusnahan Arsip, dan
Penyerahan Arsip Statis di Kabupaten Pekalongan (Berita Daerah
Kabupaten Pekalongan Tahun 2019 Nomor 44);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:
KESATU : Membentuk Panitia Penilai Pemusnahan Arsip RSUD Kajen Kabupaten
Pekalongan dengan susunan keanggotaan sebagaimana dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KEDUA : Panitia Penilai Pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU mempunyai tugas :
1. Melakukan penilaian terhadap arsip usul serah dan usul musnah
sesuai dengan retensinya;
2. Melakukan verifikasi informasi dan fisik arsip usul serah dan usul
musnah;
3. Memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur sebelum
memberikan persetujuan tertulis terhadap arsip yang akan
diserahkan dan dimusnahkan.

3
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Penilai Pemusnahan Arsip
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU bertanggungjawab
kepada Direktur RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kajen
pada tanggal 25 Januari 2023

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. IMAM PRASETYO, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19790213 200501 1 006

Tembusan: disampaikan kepada Yth:

1. Bupati Pekalongan;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Pekalongan;
3. Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Kabupaten Pekalongan.

4
 LAMPIRAN :
Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten
Pekalongan
Nomor : 445 / Tahun 2023
Tanggal : 25 Januari 2023
.

SUSUNAN PANITIA PENILAI PEMUSNAHAN ARSIP

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

KEDUDUKAN
NO NAMA / NIP JABATAN
DALAM TIM
dr. IMAM PRASETYO, M.Kes
1 Direktur Penanggung Jawab
NIP. 197902132005011006
MILA RATNANINGRUM, SE., M.AP Kabag Tata Usaha Ketua merangkap
2
NIP. 197611042011012003 Anggota
Kasubbag Umum,
LILIK RESTIKA RINI, SKM, M.Kes Kepegawaian, dan Sekretaris merangkap
3
NIP. 19880605 201001 2 009 Hukum Anggota

dr. M.R. RATRI TITISARI S, Sp.PK

4 NIP. 197412232006042011 Kabid Pelayanan Medik Anggota

Kabid Penunanjang
ZAKI MUBARAK, ST., MT Medik dan Penunjang
5 Anggota
NIP. 198110292005011004 Non Medik

DWI HARTO, S.Kep.Ners. M.M

6 Kabid Keperawatan Anggota
NIP. 197910302008011003
HERI PRASETYA
7 Arsiparis Anggota
NRP. 19871214 201302 1

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. IMAM PRASETYO, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19790213 200501 1 006

5
6
7