PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Kajen, 04 Agustsu 2023

Nomor : 005 / Kepada Yth. :

Lampiran : - Panitia Penilai Arsip RSUD Kajen
Perihal : Undangan
Minat : ................................

di
RSUD Kajen

Dengan hormat,

Dimohon kehadiran Bapak / Ibu pada :

Hari, Tanggal : Senin, 07 Agustus 2023

Pukul : 09.00 WIB - Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lt.2 RSUD Kajen
Acara : Penilaian Daftar Usul Musnah Arsip RSUD Kajen Th. 2023

Dimohon kehadiran Bapak / Ibu tepat waktu. Atas perhatiannya kami sampaikan
terimakasih.

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. IMAM PRASETYO, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19790213 200501 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

DAFTAR PENERIMA UNDANGAN

Penilaian Daftar Usul Musnah Arsip RSUD Kajen Th. 2023

Senin, 07 Agustus 2023

NAMA
JUMLAH
NO BAGIAN / BIDANG PENERIMA TANDA TANGAN
UNDANGAN
UNDANGAN
1 Direktur 1.
2 Tata Usaha 2.
3 Pelayanan Medik 3.
4 Keperawatan 4.
5 Penunjang Medik & 5.
Non Medik
6 Arsiparis 6.

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. IMAM PRASETYO, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19790213 200501 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

DAFTAR HADIR

Hari, Tanggal : Senin, 07 Agustus 2023

Pukul : 09.00 WIB - Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lt.2 RSUD Kajen
Acara : Penilaian Daftar Usul Musnah Arsip RSUD Kajen Th. 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. IMAM PRASETYO, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19790213 200501 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

NOTULEN

Hari, Tanggal : Senin, 07 Agustus 2023

Pukul : 09.00 WIB - Selesai
Tempat : Ruang Rapat Lt.2 RSUD Kajen
Acara : Penilaian Daftar Usul Musnah Arsip RSUD Kajen Th. 2023
Hasil :
1. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Penilai Arsip RSUD Kajen.
2. Rapat dihadiri oleh seluruh anggota dalam Panitia Penilai Arsip RSUD
Kajen.
3. Ketua Panitia Penilai Arsip menginstruksikan kepada seluruh anggota
dalam panitia untuk melakukan penilaian arsip yang telah diusulkan
sebagai daftar usul musnah di Record Center RSUD Kajen, sebagai
berikut :
a. Mengecek kesesuaian nomor definitif arsip dari rekap daftar usul
musnah dengan fisik arsip yang sudah tertata di Gudang Arsip.
b. Jika arsip tidak ditemukan dan atau tidak sesuai dengan fisik arsip,
maka dilakukan penghapusan data dalam daftar usul musnah.
4. Daftar usul musnah yang dilakukan pengecekan, terdiri dari :
a. Arsip Bagian I sejumlah 354 arsip.
b. Arsip bagian II sejumlah 124 arsip.
c. Arsip Bagian III sejumlah 10 arsip.
d. Arsip Bagian IV sejumlah 2 arsip.
e. Arsip Bagian V, meliputi :
- Hasil Retensi Rekam Medis Pasien.
- Resep Obat.
- Kwitansi Kasir.
5. Daftar usul musnah dari Bagian I sampai dengan Bagian IV dilakukan
penggabungan nomor urut, dengan total arsip sebanyak 490 arsip.
6. Hasil pengecekan daftar usul musnah arsip sejumlah 490 arsip, adalah :
a. Sebanyak 83 arsip tidak ada dan atau tidak ditemukan fisik arsipnya.
b. Jumlah arsip yang diusulkan musnah sebanyak 407 arsip,
sebagaimana terlampir

Ketua Panitia Penilai Arsip

RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan

Mila Ratnaningrum, SE., M.AP

NIP. 197611042011012003