SURAT PENGUNDURAN WAKTU PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALVANY GUSTIRA SALMAN
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
NIM : 00119031
Semester : 7
Alamat :
No. Telp : 082288194303
Email : alvanygustira01@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa,

1. Sampai saat ini saya belum bisa melakukan pembayaran Biaya Perkuliahan 2022/2023
Ganjil, Bulan Januari, Nominal Rp. ................................ dikarenakan kondisi keuangan
keluarga yang sedang tidak baik
2. Pembayaran Biaya tersebut akan saya bayarkan selambat-lambatnya tanggal -
3. Sanggup untuk menerima sanksi atau denda apabila melebihi dari batas waktu pembayaran
yang ditentukan.
4. Sanggup menyelesaikan semua administrasi keuangan terlebih dahulu sebelum mengajukan
cuti akademik atau mengundurkan diri, dengan bukti Surat Keterangan Bebas Administrasi
Keuangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya. Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Batam, 28 Januari 2023

Orang Tua & Mahasiswa, Pembimbing Akademik
Materai 10000

(...................) (ALVANY GUSTIRA

YULIANTI WULANDARI
SALMAN)

Menyetujui,

Wakil Rektor II
Ketua Program Studi
a.n Biro Keuangan dan Pengembangan

Sri Muharni, Ners., M.Kep (...........................)

CATATAN:

WAJIB MELAMPIRKAN KTP ORANG TUA / WALI

TANDA TANGA ORANG TUA DICANTUMKAN DISEBELAH KIRI MATERAI DAN TANDA
TANGAN MAHASISWA DISEBELAH KANAN MATERAI (KEDUA TANDA TANGAN HARUS
MENGENAI MATERAI)