Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG BARU
Alamat : Jl. Jurusan Karang Baru – Wanasaba Kecamatan Wanasaba Kab.Lotim
Kode Pos (83657) Email : puskesmas karangbaru@gmail.com

FORM MONITORING TINDAKAN ANASTESI

Nama pasien :
Tanggal :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Diagnosa :

Pre Anastesi Durasnte Anastesi Post Anastesi

Jam : Jam : Jam :


GCS : Tindakan : GCS :
TD : TD :
N : N :
RR : RR :
S : S :
Nyeri : Nyeri :
Kel. Lain : Kel. Lain :

Petugas / Paramedis

( )

Anda mungkin juga menyukai