FORMULIR DATA : Pelatih NO 19

I. Data Keanggotaan PengProv ABTI Lampung

No. Anggota : 191246 Tanggal Daftar : 191246

II.Data Pribadi

Kampung baru, desa

Nama Lengkap : Nanda Agung Pratama Alamat :
Ketapang

NIK : 1803031606010000 Kab/Kota : Lampung Utara

Jenis Kelamin : Laki-laki Provinsi : Lampung

Tempat Lahir : Lampung Utara, Cempaka Kode Pos : 34554

Tanggal Lahir : 16/06/2001 Alamat Surat : Bandar Lampung

Golongan Darah : O

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Guru

Telepon/HP : 81930990217

E-mail : nandaagungpratama29@gmail.com

No. Paspor : 0

Masa Berlaku : 0

Tempat Terbit : 0

Status : Belum Kawin

III.Kualifikasi / Level

Kode Cabor : Tanggal Pelatihan : 19/12/2023

Nama Cabor : Bola Tangan Yang Mengeluarkan : Yopi Hutomo Bhakti, M.pd

Level /Grade : Lisensi D

Lokasi Lisensi : Bandar Lampung

IV. Data Fisik

Berat Badan : 68

Tinggi Badan : 169