Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI
Jl. Raya Cijulang No. 143 Telp. (0265) 633138 Parigi 46393
Email : @pkm.parigi@yahoo.com

FORMULIR EMERGENCY RESPON TIME (ERT) UGD


UPTD PUSKESMAS PARIGI

JENIS
JAM JAM DI TTV TTD / NAMA
NO TANGGAL NAMA PASIEN KELAMIN ALAMAT TOTAL
DATANG LAYANI PETUGAS
L P TD P R S

Anda mungkin juga menyukai