PEMERINTAH KABUPATEN H

RUMAH SAKIT UMUM DA

Jln. dr. Ferdinand Lum
Telp. (0633) 31022 Telp. In
Website: rsud.humbanghasundutan.go.i

FORMULIR PEMANTAU
Tanggal :

Dosis TD HR RR TD HR
No Nama Obat Yang Diberikan

I II II SEBELUM ANASTESI 15

Saturasi O2 :
Kesadaran :
Jam pemberian
Jam Selesai operasi :

DOKTER/DOKTER BEDAH
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL
Jln. dr. Ferdinand Lumban Tobing No. 1
Telp. (0633) 31022 Telp. Informasi 081244254929
sud.humbanghasundutan.go.id, email: rsudoloksanggul@gmail.com

MULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL

VITAL SIGN

RR TD HR RR TD HR RR TD HR RR TD HR RR

SELAMA TINDAKAN

15 30 45 60 15

JAM 1

EDAH
 RM 46 f
Nama :
No.RM :
Tanggal Lahir : :
Jenis Kelamin :

TD HR RR TD HR RR TD HR RR

30 45 60

JAM 2

PERAWAT