LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

4x6
(tempeldisini)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan 7472066708820001

(NIK)

2. Nama NUNUNG HARMAWANI

*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir BAUBAU

*)

4. Tanggal Lahir 27 AGUSTUS 1982

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/ Aliran Kepercayaan**) ISLAM
7. Status Perkawinan CERAI HIDUP
8. E-mail Nunungharmawani82@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 082175235991
a. Jalan LINGKUNGAN TARAFU
b. Kelurahan/Desa TARAFU
10
Alamat c. Kecamatan BATUPOATO
.
d. Kabupaten/Kota BAUBAU
e. Provinsi SULAWESI TENGGARA
a. Tinggi (cm) 150 cm
b. Berat Badan (kg) 75 Kg
c. Rambut LURUS
11 Keteranga
d. Bentuk Muka BULAT
. n Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas GEMUK, PENDEK, BERJILBAB
g. Cacat Tubuh TIDAK ADA
12
Kegemaran (Hobby)
. TRAVELING
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakan
Perguruan Tinggi
Penandatangan g
1 SD SD NEGERI 1 WAMEO B BAUBAU 130385436 9 JUNI KEPALA SEKOLAH
1994
2 SMP SMP NEGERI 3 BAUBAU A BAUBAU 130327228 5 JUNI KEPALA SEKOLAH
1997
3 SMK SMK NEGERI 1 BAUBAU B BAUBAU 23 Mk 0349409 17 JUNI KEPALA SEKOLAH
2000
4 SRATA UNIVERSITAS HALU B KENDARI
1 OLEO

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
01
01 JANUARI
1 SMP NEGERI 2 BAUBAU GURU HONORER - - 814/005a/2005 JANUARI KEPALA SEKOLAH
2005
2005
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
*** Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
1 7472060210540001 195410021982081001 LA RAILU BATULO, 02 PNS DINAS PU ALMARHUM
 OKTOBER PROVINSI
1954 SULAWESI
TENGGARA
- HUSNA WAMEO, 01 ALMARHUM
2 7472064107580033 - -
JULI 1958 AH
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
- HAERUDIN TARAFU, 14 BELUM
1 7472061410840001 WIRASWASTA -
OKTOBER 1984 KAWIN
- FITRIYANI TARAFU, 19 KARYAWAN PT. SMS BELUM
2 7472065905870003
MEI 1987 SWASTA FINANCE KAWIN
- ELI RISNAYANTI TARAGU, 07 BELUM ALMARHUM
3 7472064703890001
MARET 1989 KAWIN AH

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
KEPALA KEPOLISIAN RESOR
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/5465/XII/YAN.2.3/2021/SAT INTELKAM 29 DESEMBER 2021 BAUBAU KEPALA SATUAN
INTELKAM
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 1274/KEUR/XII/2021 28 DESEMBER 2021 dr. H. EDY NATSIR, MM.Kes
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 1274/KEUR/XII/2021 28 DESEMBER 2021 dr.H. EDY NATSIR, MM.Kes
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...................... , .................................
Yang membuat

Materai
10,000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu.
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.