FORMULIR PENDAFTARAN OPEN RECRUITMENT

STAFF MAGANG
EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2022

A. Identitas Pribadi
Nama Lengkap :
Foto Berwarna*
Nama Panggilan :
3x4
Jurusan/Prodi :
NIM :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat di Malang :
Alamat Asal :
Alamat Email-UB :
Id Line dan No HP (WA) :
Media Sosial (IG/Twitter/FB):
Indeks Prestasi Kumulatif :
Hobi :
Moto Hidup :
Ukuran baju (PDH) :
 B. Riwayat Pendidikan Formal dan Non Formal
Tahun
No. Jenjang Nama Sekolah/Lembaga Jurusan/Keahlian
Masuk Keluar

(*Catatan : kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

C. Pengalaman Kinerja dan Kompetensi
Nama Organisasi Jabatan Tahun

Organisasi yang
pernah diikuti

Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun

Kepanitiaan yang
pernah diikuti

Nama Kegiatan Skala/Tingkat Tahun

Keikutsertaan
dalam Kegiatan
Seminar/Training/
Workshop

Pengalaman Lain Nama Kegiatan Skala/Tingkat dan Tahun

(Contoh: Sebagai …
Announcer,
MC/Moderator,
Pembicara/Naras
umber/Relawan/T
rainer/dsb)

(*Catatan : kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

Jenis Skala

Keahlian/
Keterampilan
Khusus yang
dimiliki

(*Catatan: skala yang dapat digunakan adalah 1 – 4, dengan keterangan (1) : Pemula, hingga (4) :
Ahli. kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

D. Analisis SWOT Diri

Strength Weakness Opportunities Threat

(*Catatan : kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan)

E. Fasilitas Penunjang yang Dimiliki
 Fasilitas Keterangan Fasilitas Keterangan

Kendaraan Pribadi (motor/mobil)

Kamera

Laptop / Komputer

Handphone/smartphone

WIFI Pribadi

(*Catatan: silahkan memberikan tanda centang pada kolom keterangan. Pada kolom fasilitas yang
kosong dapat diisi dan ditambahkan dengan fasilitas tambahan yang dimiliki.)

F. Pilihan Biro/Kementerian
Nama Biro/Kementerian Pilihan ke…

Biro Digital, Komunikasi, dan Visual

Biro Administrasi Kesekretariatan

Biro Administrasi Keuangan

Kementerian Pembinaan Aparatur Organisasi

Kementerian Sosial Masyarakat

Kementerian Lingkungan Hidup

Kementerian Kebijakan Wilayah dan Nasional

Kementerian Kebijakan Kampus

Kementerian Pemberdayaan Perempuan Progresif

Kementerian Advokasi dan Mahasiswa

Kementerian Dalam Negeri

Kementerian Luar Negeri

Kementerian Badan Usaha Milik Mahasiswa

Kementerian Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa

Kementerian Riset dan Penalaran

Kementerian Pemuda, Olahraga, dan Seni

Unit Brawijaya Mengajar

*Catatan: Berikan angka (1) untuk pilihan pertama, dan angka (2) untuk pilih an kedua

Alasan memilih Biro/Kementerian pilihan pertama:

Kontribusi dan inovasi apa yang bisa anda berikan di Biro/Kementerian pilihan
pertama? Tolong beserta alasannya!

Alasan memilih Biro/Kementerian pilihan kedua:

Kontribusi dan inovasi apa yang bisa anda berikan di Biro/Kementerian pilihan kedua?
Tolong beserta alasannya!

Dengan bertanda tangan dibawah ini, Saya (Nama lengkap) menyatakan bahwa telah
mengisi Formulir Pendaftaran Open Recruitment Staff Magang Eksekutif Mahasiswa
Universitas Brawijaya 2022 dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………….. , ........................................ 2022

Ttd.

(Nama Lengkap)
*Formulir diketik kemudian diunggah pada Google Form (dengan format PDF)