Lampiran II

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 01 KELURAHAN/DESA K E T A N G G A N KECAMATAN GRINGSING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDAH KHOIRUN NISAK
Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 11 Desember 1988

Usia : 35

Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : RT 28 RW 07 KETANGGAN, GRINGSING, BATANG

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
01 Kelurahan/Desa Ketanggan berdasarkan pengumuman Panwaslu
Kecamatan Gringsing Nomor : 1674/KP.01/K.JT-03.07/12/2023 tanggal
24 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan
Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat pernyataan bermaterai 10.000 pada yang memuat:
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir

1
 d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.

Dibuat di : Gringsing
Pada tanggal : 4 Januari 2024

Pendaftar,

( INDAH KHOIRUN NISAK )

* diisi sesuai dengan wilayah

2
 Lampiran III
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/DESA KETANGGAN

1. Nama : INDAH KHOIRUN NISAK

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Batang , 11 Desember 1988
4. Pekerjaan / Jabatan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : RT. 28 RW.0 7
KE T ANGGAN, GRINGSING, BATANG
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) M . A f f a n F
8. Riwayat Pendidikan : a. MI Islamiyah Ketanggan
b. MTs Darul Amanah Sukorejo
c. MANU 04 Boja
d. STIA Walisembilan Semarang.
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a GURU SWASTA
b.
…………………………………………………
..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. IPPNU KECAMATAN GRINGSING
b. Fatayat NU Ranting Ds. Ketanggan
c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
3
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Ketanggan

Gringsing, 4 Januari,2024

Yang membuat pernyataan

INDAH KHOIRUN NISAK

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

4
 Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN BERMETERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : INDAH KHOIRUN NISAK
Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 11 Dsember 1988

Usia : 35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : RT 28 RW 07 KETANGGAN, GRINGSING, BATANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Ketanggan
Dibuat Di : Gringsing
Pada tanggal : 4 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

Meterai

Rp.10.000

( INDAH KHOIRUN NISAK )