LAMPIRAN 11

PENGUMUMAN BUPATI HUMBANG HASUNDUTAN

NOMOR 2077 TAHUN 2018
TENTANG KEBUTUHAN CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL Dl LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN ANGGARAN 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riamsi Sihotang

Tempat / tanggal lahir : HutaPinang 22-11-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1216096211940001

Dengan ini menyatkan bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/calon anggota TNI/POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/anggota TNI/Pegawai
BUMN/BUMD;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/calon anggota TNI/POLRI serta anggota TNI/
POLRI/ siswa sekolah ikatan dinas pernerintah;
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini
terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Hormat saya
………….., ……………….
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6000

( nama pelamar )