LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA

PROVINSI : PAPUA BARAT

KABUPATEN : KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS KETERANGAN

MS BMS
1 2 3 4 5 6
1. Keberadaan pengurus inti
a. Ketua Nama : YULIANUS DOWANSIBA ✓ Lengkap
No. KTA : A911220170241290
NIK : 9202260607860001
b. Sekretaris Nama : LIDYA DOWANSIBA ✓ Lengkap
No. KTA : A911220170275838
NIK : 9212075003820001
c. Bendahara Nama : Apirena Dowansiba ✓ Lengkap
No. KTA : A911220170050394
NIK : 9202265206860001
2. Keterwakilan Perempuan 2 orang dari 3 orang pengurus (66%) ✓ Lengkap
3. Keberadaan Kantor Jl Drs. Dominngus Mandacan Kp. ✓ Lengkap
Hungku
 , 02-01-2018

VERIFIKATOR LAPANGAN,
NO. NAMA TANDA TANGAN
1. HELENA HOMER, SH ..................................................
2. SEBLON SAIBA, S.Pd ..................................................
3. WELEM HEIPON ..................................................
4. YOHAN KOIBUR ..................................................

Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. Uraian Keberadaan pengurus inti berisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dan NIK
3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumlah pengurus perempuan dan persentase keterwakilan perempuan.
4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.
5. Penjelasan atas Status.