STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham Bawono

RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100

PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

STATUS PRESENTASI KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK
Periode : 3 Juli – 22 Juli 2023

Oleh:
Mada Ilham B G4A021100

Pembimbing :
dr. Ardian, Sp. A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. R. GOETENG

TAROENADIBRATA FAKULTAS

KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL

SOEDIRMAN PURWOKERTO

2023
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

STATUS PASIEN Nama : An. E No RM : 83-9*-**

Umur : 14
Bulan

IDENTITAS
Nama Lengkap : An. Gusti Muhammad Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tanggal Lahir : 7 Desember 2019 Umur : 3.5 Th
Berat Badan : 10kg Tinggi Badan : 79 cm

Ayah : Nama : Tn. Gusti Karnadi Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Pemijat Pendidikan : SMA
Ibu : Nama : Ny. Makrifatun Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Pemijat Pendidikan : SMP
Alamat : Gambar Sari 07/03, Purbalingga

Tanggal masuk rawat inap : 8 Juli 2023 - Bangsal Cempaka RSGT

Tanggal anamnesis dan PF : 10 Juli 2023 - Bangsal Cempaka RSGT
Jenis pembayaran : KIS

ANAMNESIS

Tanggal : 8/07/2023 Jam: 16.09 WIB Alloanamnesis oleh :Tn. R

Keluhan Utama : Berat Badan dibawah rata-rata
Keluhan Tambahan : (-)

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Kronologi
Pasien datang ke poli Anak RSGT pada tanggal 08/07/2023 pukul 15.00 WIB
dengan keluhan Berat badan susah naik. Pasien dirujuk dari Puskesmas
Kemangkon karena berat badan pasien tidak kunjung naik. Saat ini pasien rutin
kontrol ke poli Anak RSGT terkait dengan nutrisi dan berat badannya. saat kontrol
terakhir, berat badan pasien tidak kunjung bertambah dan cenderung mengalami
penurunan sehingga pasien disarankan untuk dirawat inap untuk dipasang OGT.
Menurut keterangan nenek pasien, sejak kecil BB pasien sulit naik, sering sakit, dan
cepat lelah saat bermain. Saat ini keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu mata kiri
pasien tidak dapat melihat karena katarak yang diderita pasien sejak lahir. Atas
keluhan pasien terkait nutrisi dan BB tersebut pasien disarankan untuk rawat inap
dan pemasangan OGT.
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

2. Riwayat Keluarga
a. Ikhtisar Keturunan

Kesimpulan : Tidak terdapat riwayat sakit yang sama dalam keluarga

b. Riwayat Penyakit Pada Keluarga yang Diturunkan/Genetik

 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat hipertensi (-)
Kesimpulan : Tidak terdapat riwayat penyakit genetik dalam keluarga yang
diturunkan
c. Riwayat Penyakit Pada Keluarga/Tetangga/Teman Bermain yang Dapat Ditularkan
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat demam (-)
 Riwayat demam tifoid (-)
 Riwayat demam dengue (-)
 Riwayat TB (-)
 Riwayat COVID-19 (-)
 Riwayat kejang (-)
Kesimpulan : Tidak terdapat Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

3. Riwayat Pribadi
a. Riwayat Prenatal
 Ibu G1P0A0 usia 35 tahun, usia kehamilan 37 minggu, rutin kontrol ANC
rutin setiap bulan di puskesmas
 Kehamilan diinginkan, tidak pernah stress selama kehamilan
 Gizi selama hamil makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, telur, dan
ikan/telur, dan sesekali selingan camilan bagi ibu hamil maupun buah.
 Riwayat DM gestasional (-), riwayat infeksi intrauterin (-), riwayat trauma (-),
riwayat preeklampsia (-), Riwayat kejang (-)
 Obat selama kehamilan : zat besi, asam folat, fero sulfat, kalsium laktat dari
puskesmas
 Konsumsi alkohol (-), riwayat merokok (-)
 Kenaikan berat badan sewaktu hamil 5 kg
 Kesimpulan : Riwayat prenatal pasien baik, tidak terdapat riwayat risiko
kehamilan
b. Riwayat Natal
Pasien lahir secara spontan, lahir di Rumah Sakit ditolong oleh Dokter
dikarenakan keinginan pasien pada usia kehamilan 37 minggu, BBL 2500 gram,
PB 45 cm, LK dan LD ibu pasien lupa.
Riwayat lahir langsung menangis
Riwayat hiperbilirubinemia (-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat sianosis (-)
Riwayat hipoglikemia (-)
Kesimpulan : Aterm, BBLR, KMK, Spontan lahir di Rumah sakit. Riwayat
kehamilan dan kelahiran baik
c. Riwayat Makanan
 0-6 bulan : ASI eksklusif, pemberian tiap 3 jam sekali, selama 30 menit,
menyusu kuat dan minum banyak. Pada umur 4 bulan ke atas ASI diselingi
bubur bayi (sun) dan bubur bayi buatan sendiri (nasi, sayur dan kadang
ayam/ikan).
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

 6-9 bulan : ASI diselingi dengan MPASI berupa bubur bayi buatan sendiri
(nasi, sayur, dan kadang ayam/ikan)

 9-24 bulan : Pasien mengonsumsi makanan yang dimasak oleh neneknya

berupa sayur dan lauk pauk. Pada pagi hari nenek pasien akan mengirimkan
makanan untuk sehari. Ibu pasien kadang menyuapi pasien, kadang pasien
makan sendiri, dan kurang terpantau apakah makanan habis atau tidak karena
nenek pasien bekerja sementara ibu pasien memiliki keterbatasan penglihatan
Kesimpulan: Riwayat Makanan Pasien buruk
d. Perkembangan dan Kepandaian
 Motorik Halus
3 bulan : Melihat dan menatap ibu
6 bulan : Menggenggam mainan kecil
9 bulan : Meraih mainan
1 tahun : Memasukan benda ke wadah
(-)
 Motorik Kasar
3 bulan : Mengangkat kepala
6 bulan : Tengkurap dan berguling
9 bulan : Merangkak
1 tahun : Berdiri
 Bahasa
3 bulan : Tertawa, terkejut
6 bulan : Bereaksi jika dipanggil
9 bulan : Bersuara mamama
1 tahun : Memanggil mama papa
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

 Sosial
3 bulan : Mengenal ibu
6 bulan : Tersenyum melihat mainan
9 bulan : Melirik ke arah mainan yang dijatuhkan
1 tahun : Bisa menunjuk yg diinginkan (-)
Kesimpulan : Perkembangan motoric dan social tidak sesuai umur
e. Riwayat Imunisasi

Vaksinasi Dasar

Jenis Usia Tempat

BCG 0 bulan Posyandu

HepatitisB 0 bulan Posyandu

Polio OPV/IPV 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu

DPT-HiB-HB 2, 3, 4 bulan Posyandu

Campak/MR 9 bulan Posyandu

Kesimpulan : Imunisasi lengkap
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat pilek (-)
b. Riwayat batuk (-)
c. Riwayat demam (-)
d. Riwayat asma (-)
e. Riwayat kejang demam (-)
f. Riwayat diare (-)
g. Riwayat meningitis (-)
h. Riwayat infeksi DBD (-)
i. Riwayat trauma (-)
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

5. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan

a. Pasien merupakan anak pertama dari pasangan
b. Sumber air dari PDAM
c. Di rumah tinggal dengan orang tua (ayah dan ibu)
d. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi, lantai semen, berdinding
tembok, atap genteng tanpa plafon ventilasi terdapat di bagian depan rumah,
penerangan kurang. Kamar mandi pasien menggunakan ember dengan frekuensi
pengurasan 1x dalam seminggu. Jarak septic tank ke sumur >10 m.
e. Pekerjaan ayah buruh dan ibu sebagai Pemijat
f. Pasien berobat menggunakan BPJS
Kesimpulan : Sosial-ekonomi menengah ke bawah.
6. Anamnesia Faktor Risiko
a. Sosial Ekonomi menengah kebawah, keluarga yang memiliki keterbatasan dalam
merawat
b. Perkembangan motoric dan social yang tidak sesuai umur
c. Riwayat makanan pasien yang buruk
7. Anamnesis Sistem
a. Sistem Kardiovaskuler : Mudah Lelah
b. Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
c. Sistem Saraf : Tidak ada Keluhan
d. Sistem GIT : Tidak ada Keluhan
e. Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
f. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
g. Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

PEMERIKSAAN FISIK (Status Present) Tanggal : 08/07/2023 Jam : 16.30 WIB

Kesan Umum : ( Keadaan Umum, Kesadaran, Kesan Gizi): Pasien tampak sakit sedang /
composmentis / tampak Kurus
Tanda Vital :

 Nadi : 86x/mnt, reguler

 Pernafasan : 40x/mnt,
 Suhu : 37,2 C
Status Gizi & Antropometri

 Usia: 3.5 tahun

 BB: 10 kg
 TB: 79 cm
 WHZ : +0.47
 WAZ : -3.55
 HAZ : -5.38

Kesimpulan:

 Gizi Baik
 Sangat Kurus
 Sangat Pendek
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Mesocephal, vena kepala (-), ubun-ubun besar rata dan pulsasi sulit diraba, ubun-ubun
cekung (-)
Rambut
Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut
Wajah
Simetris (+), deformitas (-), dismorfik (-), hipertelorisme (-)
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebrae (-/-), sekret (-), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-), air mata (+/+), Kekeruhan Pada
Lensa (-/+)
Hidung
Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)
Telinga
Normotia, tulang rawan terbentuk sempurna, sekret (-), low set ear (-), MAE hiperemis (-)
Mulut
Bibir kering (-), Mukosa basah (+), karies (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

Leher
Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Paru-paru (A&P)
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak simetris (+), retraksi (+)
 Palpasi : Ketinggalan gerak (-), Vokal fremitus simetris kiri=kanan
 Perkusi : Perkusi sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), fine crackles (-/-), coarse crackles (-/-),
wheezing (-/-), ronchi basah (-/-), stridor (-/-), pleural rub (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC 2 LPD
Batas jantung kanan bawah : SIC 4 LPD
Batas jantung kiri atas : SIC 2 LPS
Batas jantung kiri bawah : SIC 5 LMS
 Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : BU (+) 8x/menit normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-), hepar tidak membesar,
lien tidak membesar
Ekstremitas
 Inspeksi : Edema (-/-//-/-) , sianosis (-/-//-/-)
 Palpasi : Akral hangat (+/+), CRT <2 detik
Kulit
Kulit kering (-) anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), dermatosis (-), turgor kulit <2 detik
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

Foto Thorax 06/07/2023

 Perselubungan Infiltrat di kedua paru ec bronchopneumonia

 Suspect Cardiomegali (AP)
 Tak tampak efusi pleura

Echo Cardigraphy 10/07/2023

 Atrial Situs Solitus

 AV-VA Concordance
 Semua Vena Pulmonalis bermuara ke left atrium
 Ruang jantung dilatasi RA, RV
 Kontraktilitas ventrikel kiri (LV) Normal
 Interatrial septum (IAS) GAP (+) Sekundum diameter 10.1 – 16.11 mm dan interventricular septum (IVS)
Intak
 Katup-katup jantung normal
 Arkus aorta kiri
 PDA (-) CoA (-), Efusi Pericardium (-)

Kesan : Atrial Septa Defect Secundum diameter 10.1-16.11 mm, Left To Right Shunt
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

RESUME
1. Anamnesis
a. RPS
 Keluhan utama : Berat Badan susah naik
 Onset : umur 10 bulan
 Kuantitas : dengan berat badan 10 kg dab tinggi 79 cm, WAZ (-3.54), HAZ (-5.36)
 Kualitas : Pasien tampak kurus dan pendek
 Faktor memperberat : pasien susah untuk makan
 Faktor memperingan : (-)
 Keluhan penyerta : Pasien tidak dapat melihat, pasien cepat Lelah
setelah bermain
b. RPD
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat penyakit lainnya (-)
c. RPK
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat penyakit lainnya (-)
 STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

d. RSosEk
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan dan tinggal Bersama kedua orang
tua dan nenek. Pasien merupakan anak dari pemijat dan tuna Netra. Pasien berobat
menggunakan BPJS
2. Pemeriksaan Fisik
 Tampak lemas, sakit sedang
 Tampak Kurus, Tampak pendek
 Terdapat kekeruhan pada mata kiri
 murmur (+)

DIAGNOSIS KERJA

 Katarak
 PJB Atrial Septum Defect
 Malnutrisi
 Bronchopneumonia

DIAGNOSIS BANDING
 Retinoblastoma

 Intrauterine
Infection

 Genetic Syndrome

TATALAKSANA

1. Medikamentosa
 NGT
 Susu 5x150 mg
 Apialis syr 1x1 cth
2. Non-Medikamentosa
 Istirahat cukup
 Perhatikan asupan cairan dan nutrisi
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED
STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED

3. Edukasi
 Mengedukasi mengenai penyakit Malnutrisi, Katarak kongenital, PJB, dan
bronkopneumoni.
 Edukasi mengenai pentingnya menjaga higienitas, cuci makan sebelum dan
sesudah makan, hindari makan jajan di luar rumah.
 Edukasi mengenai pola makan dan olahraga untuk mencegah stunting dan gizi buruk.

MONITORING
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Perkembangan penyakit dan respon terapi
4. Perkembangan dan pertumbuhan anak

PROGNOSIS
 Ad vitam : Dubia
 Ad Sanationam : Dubia
 Ad Fungtionam : Dubia

Purbalingga, Juli 2023

Dikoreksi
Penguji Co-Asisten

dr. Ardian, Sp. A. Mada Ilham Bawono

STATUS MAHASISWA ILMU KESEHATAN NAMA : Mada Ilham B
RSUD GOETENG TAROENADIBRATA NIM : G4A022100
PURWOKERTO ANAK FK : UNSOED