DEWAN PIMPINAN DAERAH

GERINDRA
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON LEGISLATIF DPRA

DPD PARTAI GERINDRA ACEH
Saya yang bertanda tangan dibawah Ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..
No. KTA Gerindra : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan Gerindra : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..
No Hp : ………………………………………………………………………………………..

Mohon untuk di daftarkan menjadi Bakal Calon Legislatif DPR Aceh dari Partai Gerakan
Indonesia Raya (GERINDRA) Daerah Pemilihan : ……………………………………

1. Dapil 1 Aceh (Banda Aceh, Aceh Besar dan Sabang)

2. Dapil 2 Aceh (Pidie dan Pidie Jaya)
3. Dapil 3 Aceh (Bireuen)
4. Dapil 4 Aceh (Aceh Tengah dan Bener Meriah)
5. Dapil 5 Aceh (Aceh Utara dan Lhokseumawe)
6. Dapil 6 Aceh (Aceh Timur)
7. Dapil 7 Aceh (Langsa dan Aceh Tamiang)
8. Dapil 8 Aceh (Aceh Tenggara, Gayo Lues)
9. Dapil 9 Aceh (Aceh Selatan, Abdya, Subulussalam, dan Singkil)
10. Dapil 10 Aceh (Aceh Barat, Nagan Raya, Aceh Jaya dan Simeulue)

Untuk memenuhi Persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan Partai, turut saya
lampirkan:
1. Foto Copy KTA GERINDRA
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Ijazah Terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Pas Photo 4x6 Dan 3X4 5 Lembar
Demikian untuk dimaklumi dan terima kasih.

Banda Aceh,……/……………………../2023
Tertanda

( )
*Note : Mempersiapankan diri untuk melakukann Seleksi Baca Al-Quran.