Kartu Kontrol Admin Klaim

RSUD Livasya Bulan Pelayanan Agustus Tahun 2023

No Uraian Keterangan RS Checklist 1 Checklist 2 Checklist 3

1 Register BOA
2 Lembar Pengendalian Aktivitas Klaim
3 Tabel Kesesuaian Klaim
4 Surat Pengajuan Klaim RS
5 Surat Pertanggungjawaban Mutlak RS
6 Surat Anti Fraud RS
7 Pakta Integritas User
8 Ceklis Berkas Klaim
9 Bukti Penerimaan
10 BA Lengkap Klaim
11 BA Hasil Verifikasi
12 BA Pengurangan Klaim (Jika ada)
13 BA Pengembalian klaim (jika ada)
14 BA Pengembalian Berkas Klaim (jika ada )
15 Lampiran2 (Tidak layak, Pending, Gagal Monitoring)
16 Kwitansi
17 Rekap FPK
18 Umpan Balik aplikasi

Verifikator RS Kabid PMR

(Checklist 1) (Checklist 2)
9/25/2023 9/25/2023

Dadan Rediansah Eko Purnomo Jati

Ketua TIM Pengaju Klaim RSIA Livasya

(Checklist RS)
9/25/2023

Kania Suryanita, A.Md.RMIK

 TABEL KESESUAIAN KLAIM RSIA LIVASYA AGUSTUS 2023
Pengajuan Awal RS Penerimaan BA Lengkap BA Hasil Verifikasi BA Pengembalian AUDIT
Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
Layak 528 1,867,037,100 TOTAL LAYAK BAYAR
Tidak Layak 0 0 - - 1,866,430,100
556 1,971,444,800 556 1,867,037,100
Pending 556 1,971,444,800 28 104,407,700 28 104,407,700
RITL Dispute - - - -
Gagal Monitoring - - - - - -
Audit 1 607,000
TOTAL 556 1,971,444,800 556 1,971,444,800 556 1,971,444,800 556 1,971,444,800 28 104,407,700
Layak 648 155,245,300 TOTAL LAYAK BAYAR
Tidak Layak 0 0 - - 153,929,700
672 162,164,700 672 162,164,700
Pending 672 162,164,700 24 6,919,400 24 6,919,400
RJTL Dispute - - - -
Gagal Monitoring - - - - - -
Audit 22 1,315,600
TOTAL 672 162,164,700 672 162,164,700 672 162,164,700 672 162,164,700 24 6,919,400 23 1,922,600 2,020,359,800