Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK AREN
JL. Raya Pondok Betung, Kel. Pondok Betung, Kec. Pondok Aren.
Telp. 021-73492962
FORM CHECKLIST PEMANTAUAN TROLI EMERGENSI

BULAN :
RUANGAN :
TANGGAL
PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan Jenis
Jumlah Sesuai
Tidak Kadaluarsa
Nomor Kunci Sesuai
Dalam Keadaan
Terkunci
Disimpan ditempat
yang mudah dijangkau
Kunci Menempel pada
Troli
Pencatatan
Penggunaan

KETERANGAN
Jam Pemantauan
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Petugas ruangan yang
diperiksa

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

apt. Mala Nurhasanah, S.Farm.


NIP. 19930827 202203 2 009
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK AREN
JL. Raya Pondok Betung, Kel. Pondok Betung, Kec. Pondok Aren.
Telp. 021-73492962
FORM CHECKLIST PEMANTAUAN KIT EMERGENSI

BULAN :
TANGGAL
PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan Jenis
Jumlah Sesuai
Tidak Kadaluarsa
Nomor Kunci Sesuai
Dalam Keadaan
Terkunci
Disimpan ditempat
yang mudah dijangkau
Kunci Menempel pada
Kit
Pencatatan
Penggunaan

KETERANGAN
Jam Pemantauan
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Petugas ruangan yang
diperiksa

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi

apt. Mala Nurhasanah, S.Farm.


NIP. 19930827 202203 2 009

Anda mungkin juga menyukai