DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONDOK AREN
JL. Raya Pondok Betung, Kel. Pondok Betung, Kec. Pondok Aren.
Telp. 021-73492962
FORM CHECKLIST PEMANTAUAN TROLI EMERGENSI
BULAN :
RUANGAN :
TANGGAL
PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan Jenis
Jumlah Sesuai
Tidak Kadaluarsa
Nomor Kunci Sesuai
Dalam Keadaan
Terkunci
Disimpan ditempat
yang mudah dijangkau
Kunci Menempel pada
Troli
Pencatatan
Penggunaan
KETERANGAN
Jam Pemantauan
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Petugas ruangan yang
diperiksa
Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
BULAN :
TANGGAL
PEMANTAUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan Jenis
Jumlah Sesuai
Tidak Kadaluarsa
Nomor Kunci Sesuai
Dalam Keadaan
Terkunci
Disimpan ditempat
yang mudah dijangkau
Kunci Menempel pada
Kit
Pencatatan
Penggunaan
KETERANGAN
Jam Pemantauan
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Petugas ruangan yang
diperiksa
Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi