PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SLB NEGERI MUTIARA HATI KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Soekarno Hatta No. 16 Pekandangan Indramayu Telp. (0234)7120033
Website : slbmutiarahati.sch.id / e-mail : pkplkmutiarahati@gmail

SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR

Nomor: 09.010/SLBN.MH/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI KOMARIAH, S.Pd., M.Pd
NIP : 19730422 200501 2 005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Negeri Mutiara Hati
Menerangkan bahwa:
nama : Carnoto
tempat tanggal lahir : Indramayu, 06 Januari 2004
kelas : 11
NIS / NISN : B. 1516007 / 0047098385
tercatat aktif sebagai peserta didik di SLB Negeri Mutiara Hati Kabupaten Indramayu pada tahun
pelajaran 2015/2016 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 16 Januari 2024

Plt. Kepala Sekolah,

SITI KOMARIAH, S.Pd., M.Pd

NIP: 19730422 200501 2 005