SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama HELNI PATIMAH RANGKUT! Tempat dan Tanggal Lahir: Gunung Tua, 05-06-1984 Agama : Islam Alamat : Panggorengan, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangsudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan fidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atauBadan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan ‘saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ‘saya ini tidak benar. Panyabungan, 10 Januari 2024 ing membuat pemyataan, | PATIMAH RANGKUTISURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini; ‘Nama HELNI PATIMAH RANGKUTI Tempat/ Tanggal Lahir : Gunung Tua, 05 Juni 1981 Agama Islam Pendidikan : D-Ill Keperawatan Jenis Kelamin 2 Perempuan Unit Kerja ; RSUD Panyabungan ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan perjanjian kerja terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabstan Terampil Perawat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal. 2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai PPPK dan mengembalikan selurah uang/milik Negara sesuai dengan peraturan perundang-ndangan yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Panyabungan, 10 Januari 2024 ‘Yang membuat pemyataan pee sALKONSIEIOR HELNI PATIMAH RANGKUTI