Anda di halaman 1dari 2
SURAT PERNYATAAN Nama : ZUL KARNAEN Tempat/ Tol. Lahir : HUTA TONGA, 05 NOVEMBER 1988 Agama : ISLAM Alamat : DESA HUTATONGA KEC. PANYABUNGAN BARAT KAB, MANDAILING NATAL Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 ( dua ) tahun atau lebih. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ( PPPK ), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta ( termasuk Pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milk Daerah ); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja ( PPPK ), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. N Demikian Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar. Panyabungan, 04 Januari 2024 ‘Yang membuat Pernyataan w “ aes H10b15 ZUL KARNAEN © Dipindai dengan CamScanner SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ZUL KARNAEN Tempat/ Tgl. Lahir : HUTATONGA, 05 NOVEMBER 1988. Agama SISLAM Pendidikan : S- 1 PEND. MATEMATIKA Jenis Kelamin + LAKI-LAKI Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN, KABUPATEN MANDAILING NATAL Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan mengajukan pindah tugas selama masa hubungan kerja terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal. 2. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/pemyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagi PPPK dan mengembalikan seluruh uang/milik Negara sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan untuk dapat dipergunankan seperlunya. Panyabungan, 04 Januari 2024 Yang membuat pemyataan 4i0b10 ZUL KARNAEN © Dipindai dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai