Format 1 : pengajuan user eksternal

Formulir Pengajuan User Pengguna Aplikasi

Bersama ini kami ajukan permohonan user pengguna aplikasi atas nama sebagai berikut :

No Nama Pegawai Email Unit Kerja Nama Aplikasi Hak Akses No Kartu JKN
1. Sadariah alikahumairah85@gmail.com Puskesma 0000132658301
Lakawali
2. Nurbaya 88.bayanur@gmail.com Puskesmas 0001963859051
Lakawali

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palopo, ……

Menyetujui,
Direktur RS/Kepala Puskesmas

Nama
 Format 2 : pengajuan ubah profil user eksternal

Formulir Pengajuan Perubahan Profil User Pengguna Aplikasi

Bersama ini kami ajukan permohonan pengajuan perubahan profil user pengguna aplikasi atas nama
sebagai berikut :

No Nama Pegawai User name Email Unit Kerja Keterangan No Kartu JKN

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Palopo, ……

Menyetujui,
Direktur RS/Kepala Puskesmas

Nama
 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI ECLAIM PRIMAY PCARE

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurbaya, S.Kep.,Ns
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Email : 88.bayanur@gmail.com
Nomor HP : 085241988499
Unit Kerja : Puskesmas Lakawali

Dalam rangka pembuatan dan penggunaan username dan password Aplikasi ECLAIM
PRIMARY PCARE, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Username yang saya gunakan adalah username atas nama saya sendiri dan saya
bertanggung jawab atas penggunaannya.
2. Saya dalam menggunakan username dan password tidak memiliki niat dan/atau
melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk
manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak
memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh
pihak yang terlibat dengan tindakan tersebut serta tidak memberitahukan kepada
pihak lain ataupun teman.
3. Saya telah melaksanakan proses tersebut dengan pemahaman yang cukup tentang
berbagai peraturan dan kewajiban normatif lainnya yang terkait dan mematuhi
seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pakta integritas
ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang
saya nyatakan disini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan
kenyataan sebenarnya.
4. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan username dan password yang saya
miliki.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Malili, 07 November 2023

Yang menandatangani,

Nurbaya