FORMULIR PENGAJUAN USER PENGGUNA APLIKASI

Bersama ini diajukan permohonan pembuatan User Pengguna Aplikasi Pcare Eclaim atas
nama pegawai Bidan Jejaring Enung Nurjanah Ulfah, S.Tr.Keb sebagai berikut :

N Nama Noka BPJS Nama

Email** Unit Kerja Hak Akses*
O Pegawai Kesehatan Aplikasi
PMB
Enung Enung Petugas
Pcare
1. Nurjanah 0000072802596 Enung.nu15@gmail.com Nurjanah Entri/
Eclaim
Ulfah Ulfah, Administrator
S.Tr. Keb
2.

3.

4.

5.

6.

7.

*) Hak Akses Aplikasi

*) Alamat email untuk masing-masing user tidak boleh sama

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima

Kasih.

Cikarang, 28 Maret 2023

Mengetahui,
Pimpinan Faskes Klinik Permata
Hati Bunda

( dr. Y. Ambar Kelanawati, MARS)

 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD
AKSES APLIKASI BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Enung Nurjanah Ulfah

NIK : 3216066207680016

Tanggal Lahir : 22 Juli 1998

Nomor Pegawai :-

Nama Faskes : Jejaring Klinik Pemata Hati Bunda

Dalam rangka penggunaan username dan password Aplikasi BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan
password yang telah diberikan.
2. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan
untuk kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan
serta tidak memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
3. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Cikarang, 28 Maret 2023

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Pimpinan Faskes Klinik Permata Hati Bunda Username dan Password

Materai 10.000

(Enung Nurjanah Ulfah, S.Tr.Keb)

( dr. Y. Ambar Kelanawati, MARS)