Tarikh : DD/MM/YYYY

Pengurus,
Policy Solution/New Business,
Sun Life Malaysia Assurance Berhad,
Sun Life Malaysia Takaful Berhad.

Tuan/ Puan,

Nombor Polisi / Nombor Kontrak : W2869686

Nama Orang Yang Diinsurankan / Nama Peserta : NORHAYATI BINTI ABD HALIM
Nama Pemilik Polisi / Nama Pemilik Kontrak : NORHAYATI BINTI ABD HALIM
Pelan : SUN PROTECTOR

PERMOHONAN PEMBATALAN POLISI / KONTRAK

Merujuk kepada perkara di atas, sila batalkan polisi/kontrak yang berkenaan dengan kadar segera
disebabkan oleh:-

Masalah Kewangan

Masalah Peribadi

Sebab-sebab lain
iaitu: ________________________________________________________________

7023870999
Nombor Akaun Bank : _________________________________________________
Nama Bank CIMB BANK BERHAD
: _________________________________________________
Nombor akaun ini hanya digunakan untuk tujuan pembayaran semula premium/sumbangan (jika
ada). Sila pastikan nombor akaun yang dinyatakan adalah milik pemegang polisi/kontrak. Sila
lampirkan salinan buku bank/penyata bank untuk tujuan pengesahan oleh pihak kami (untuk akaun
bank selain daripada CIMB).

Yang benar,

____________________________________ _____________________________________
Tandatangan Pemilik Polisi / Kontrak Tandatangan pemegang serah hak/pemegang
amanah (jika berkenaan)
Nama : NORHAYATI ABD HALIM Nama :
No. Kad Pengenalan : 840725086190 No. Kad Pengenalan :
Nombor Telefon : 0166994036 Nombor Telefon :
Tarikh : 3/12/2023 Tarikh :