PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Sumatera Nomor 50 Telp : (022) 4237369 Fax : (022) 4237081
Website : d p3akb.jabarprov.go.id Email : d p3a kb@jabarprov.go.id
BANDUNG – 40115

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK DAN
KELUARGA BERENCANA PROVINSI JAWA BARAT
DAN
TENAGA LAPANGAN TERDEPAN KELUARGA BERENCANA (TELADAN KB)
TENTANG
PELAKSANAAN TUGAS DAN FUNGSI TELADAN KB PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2022

NOMOR : ..
....................................

Pada hari ini Rabu tanggal sepuluh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua (10-03-
2022), yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Dra. Hj. I Gusti Agung Kim Fajar Wiyati Oka, M.Si, dengan Jabatan Kepala Dinas
Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Provinsi
Jawa Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Provinsi Jawa Barat yang
beralamat di Jalan Sumatera Nomor 50 Kota Bandung, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama TLD-KB, Pemegang KTP dengan NIK ………….., yang bertempat tinggal atau
berdomisili pada alamat : ,Kelurahan/Desa ,Kecamatan
Kabupaten/Kota ,Provinsi Jawa Barat, dalam hal ini sebagai TELADAN
KB Provinsi Jawa Barat Tahun 2022, berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat
Nomor 114/KK.02/PKK tanggal 09 Maret 2022, tentang Tenaga Lapangan Terdepan
Keluarga Berencana Tahun 2022, bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam keadaan sadar tanpa
tekanan atau paksaaan membuat kesepakatan dengan beberapa pertimbangan sebagai
berikut :

a. Bahwa Dinas Pemberdayaan Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana

Provinsi Jawa Barat yang selanjutnya disebut DP3AKB merupakan bagian dari
Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat,

b. Bahwa DP3AKB mempunyai tugas pokok melaksanakan urusan pemerintahan bidang

pemberdayaan perempuan dan perlindungan anak serta bidang pengendalian
penduduk dan keluarga berencana.

c. Bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat dalam mendukung pengendalian

penduduk, program keluarga berencana dan ketahanan keluarga di Daerah Provinsi
 Jawa Barat, PIHAK PERTAMA membentuk TELADAN KB pada Tahun 2022 sesuai
Pasal 11 Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 170 Tahun 2021, tentang
Pelaksanaan Pembangunan Ketahanan Keluarga Berbasis Masyarakat,
d. Bahwa sesuai Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 114/KK.02/PKK tanggal 09
Maret 2022 tentang Tenaga Lapangan Terdepan Keluarga Berencana Tahun 2022
sebagaimana dimaksud mempunyai tugas melakukan dan mengelola pelaksanaan
strategi dalam rangka pengendalian penduduk, program Keluarga Berencana (KB) dan
ketahanan keluarga.

Untuk itu, dengan rahmat TUHAN YANG MAHA ESA berdasarkan petimbangan
sebagaimana pada huruf a, b. c, dan d di atas dan dilandasi dengan itikad baik, maka
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA mengadakan kesepakatan bersama dalam
sebuah perjanjian kerjasama yang diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah wujud penjabaran kesepakatan bersama
PARA PIHAK guna melakukan dan mengelola pelaksanaan strategi pengendalian
penduduk, program KB dan ketahanan keluarga di Daerah Provinsi Jawa Barat.

(2) Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah mengatur ruang lingkup, hak dan
kewajiban, larangan, jangka waktu, pengakhiran kerja sama dan penyelesaian
perselisihan di antara PARA PIHAK dalam melakukan dan mengelola pelaksanaan
strategi pengendalian penduduk, program KB dan ketahanan keluarga di Daerah
Provinsi Jawa Barat..

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini, terkait dengan pelaksanaan fungsi TELADAN KB
yang mencakup:
a. pembinaan dalam rangka pengendalian penduduk, program KB dan ketahanan
keluarga;
b. pembinaan sekolah siaga kependudukan;
c. pelaksanaan kegiatan dari program KB, ketahanan keluarga dan pemberdayaan
keluarga melalui usaha mikro keluarga;
d. pelaksanaan komunikasi informasi edukasi serta peningkatan pendidikan dan peran
wanita dalam pengendalian penduduk;
e. monitoring dan evaluasi program KB kesehatan dan ketahanan keluarga;
f. pemantauan dan evaluasi di bidang ketahanan dan kesejahteraan keluarga;
g. penguatan sistem informasi pendukung program ketahanan keluarga; dan
h. pemetaan penduduk bersama mitra kerja.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA :

 a. Menyusun petunjuk operasional dan/atau petunjuk teknis sebagai acuan bagi
TELADAN KB.
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan dalam penyelenggaraan TELADAN KB.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan tugas dan fungsi TELADAN
KB.
d. Menerima laporan bulanan atas pelaksanaan tugas dan fungsi TELADAN KB,
selambat-lambatnya setiap tanggal 8 (delapan) pada setiap bulan.
e. Menerima rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing Teladan KB Tingkat
Kecamatan di wilayah kerja Kabupaten /Kota, selambat-lambatnya setiap tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya
f. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota terkait dengan
penugasan TELADAN KB ke Daerah.
g. Mensosialisasikan Peraturan Gubernur Jawa Barat dan Keputusan Gubernur
Jawa Barat terkait TELADAN KB.
h. Mempersiapkan atribut dan kelengkapan TELADAN KB sesuai kebutuhan dan
kemampuan keuangan Daerah.
i. Menyampaikan peringatan atau teguran baik secara lisan atau tertulis atas
pelanggaran terhadap larangan-larangan TELADAN KB yang telah ditetapkan.
j. Melaksanakan pembayaran insentif berupa honorarium kepada TELADAN KB
selama 10 (sepuluh) bulan dalam tahun 2022, dengan besaran
Rp.1.400.000,00 (satu juta empat ratus ribu rupiah) setiap bulan sudah termasuk
di dalamnya pembayaran untuk iuran BPJS Ketenagakerjaan (Program Jaminan
Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian).

(2) PIHAK KEDUA :

a. Menerima Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat sebagai dasar hukum
penetapan TELADAN KB Tahun 2022.
b. Mengikuti sosialisasi Peraturan Gubernur Jawa Barat dan/atau Keputusan
Gubernur Jawa Barat terkait TELADAN KB.
c. Mendapatkan dokumen petunjuk pelaksanaan dan/atau petunjuk teknis
pelaksanaan TELADAN KB.
d. Mengikuti pembinaan dan pengawasan TELADAN KB yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota.
e. Menggunakan atribut dan kelengkapan TELADAN KB sesuai ketentuan yang
diatur dalam dokumen petunjuk pelaksanaan dan/atau petunjuk teknis.
f. Menerima pembayaran insentif honorarium TELADAN KB Tahun 2022 selama 10
(sepuluh) bulan dengan besaran sejumlah Rp.1.400.000,00 (satu juta empat
ratus ribu rupiah) setiap bulan sudah termasuk di dalamnya pembayaran untuk
iuran BPJS Ketenagakerjaan (Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan
Kematian).
g. Melaksanakan kegiatan-kegiatan dalam rangka tugas dan fungsi TELADAN KB
sebagaimana dijelaskan dalam dokumen petunjuk pelaksanaan dan/atau
pertunjuk teknis.
h. Menyampaikan laporan bulanan terkait pelaksanaan tugas dan fungsi TELADAN
KB, selambat-lambatnya setiap tanggal 8 (delapan) setiap bulannya.
i. Menyampaikan rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing Teladan KB
Tingkat Kecamatan di wilayah kerja Kabupaten /Kota, selambat-lambatnya setiap
tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya
j. Melakukan koordinasi kewilayahan dengan para pemangku kepentingan guna
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi TELADAN KB.
k. Menerima peringatan atau teguran baik secara lisan dan/atau tertulis atas
pelanggaran terhadap larangan-larangan TELADAN KB yang telah ditetapkan.
 BAB IV
LARANGAN
Pasal 4

Dalam rangka perjanjian kerjasama ini, PIHAK PERTAMA dilarang terkait untuk beberapa
hal berikut ini :

a. Menyampaikan tuntutan untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap, Calon Pegawai

Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), dan/atau
Aparatur Sipil Negara (ASN) di Daerah Provinsi atau Kabupaten/Kota.
b. Menggunakan dokumen Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat sebagai dasar
penetapan TELADAN KB 2022 sebagai agunan.
c. Menggunakan atribut dan/atau kelengkapan TELADAN KB untuk kegiatan-kegiatan di
luar tugas dan fungsi yang semestinya.
d. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan terkait tugas dan fungsi TELADAN KB selama 1
(satu) bulan tanpa keterangan yang jelas.
e. Melakukan kegiatan-kegiatan di luar tugas dan fungsi TELADAN KB yang memililki
potensi tindak kejahatan kriminal atau tindak pidana kriminal.
f. Melakukan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan penggunaan obat-obat terlarang
dan/atau NAPZA.
g. Melakukan kegiatan-kegiatan yang berafiliasi dengan kegiatan politik praktis,
radikalisme dan intoleransi.

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 5

(1) Perjanjian kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku selama 10
(sepuluh) bulan terhitung sejak tanggal .10 Maret 2022 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2022.

(2) PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan pengunduran diri dengan alasan apapun
sebelum melewati masa pengabdian selama 3 (tiga) bulan semenjak perjanjian
kerjasama berlaku, kecuali dengan pertimbangan khusus berdasarkan evaluasi dan
penetapan keputusan PIHAK PERTAMA.

(3) Perjanjian kerjasama ini dapat dinyatakan berakhir sebelum waktunya dan/atau
dinyatakan batal demi hukum apabila PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajiban
yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENGAKHIRAN HUBUNGAN KERJASAMA
Pasal 6

(1) Perjanjian kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dapat diakhiri
sebelum periode waktu yang ditetapkan, apabila ditemukan kondisi sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA menyatakan tidak sanggup lagi melaksanakan tugas dan fungsi
sebagai TELADAN KB sebagaimana mestinya dengan menyampaikan
pengunduran diri secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala Dinas
Pengampu Urusan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten/Kota.
 b. PIHAK KEDUA melakukan pengabaian atas peringatan atau teguran yang telah
disampaikan baik secara lisan dan/atau tertulis dari PIHAK PERTAMA atas
larangan-larangan TELADAN KB yang telah ditetapkan.
c. PARA PIHAK berada dalam kondisi force majure akibat dampak dari peristiwa
bencana alam, bencana kesehatan, bencana sosial dan krisis moneter
berdasarkan penetapan Pemerintah.

(2) Dalam hal kondisi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terpenuhi, maka PIHAK
KEDUA tidak dapat menuntut suatu hal apapun kepada PIHAK PERTAMA, dan
berlaku sebaliknya.

BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 7

(1) Perjanjian kerjasama ini dan segala akibat hukumnya hanya tunduk dan patuh pada
hukum dan ketentuan yang berlaku di wilayah hukum Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

(2) Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan atas pelaksanaan ketentuan-ketentuan

dalam perjanjian kerjasama, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

BAB VIII
PENUTUP
Pasal 8

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat, disetujui, ditandatangani, dalam rangkap 2 (dua)
asli dengan bermeterai cukup yang disediakan PIHAK KEDUA dan memiliki kekuatan
hukum yang sama, untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab oleh
PARA PIHAK

Bandung, 10 Maret 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tenaga Lapangan Terdepan Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan
Keluarga Berencana Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana (DP3AKB)
Tingkat Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Barat
Kab/Kota..................................

(Nama TELADAN KB dengan Dra.Hj. I.GUSTI AGUNG KIM FAJAR WIYATI OKA, M.Si
huruf besar semua)
Catatan Penting

1. Contoh Pengisian

Anggun Sefthiani SAP, Pemegang KTP dengan NIK 3271064309970000 yang

bertempat tinggal atau berdomisili pada alamat Jalan Mawar No 5 Kelurahan Bogor
Kecamatan Bogor Tengah Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat, dalam hal ini sebagai
TELADAN KB Provinsi Jawa Barat Tahun 2022, berdasarkan Keputusan Gubernur
Jawa Barat Nomor 114/KK.02/PKK tanggal 09 Maret 2022, tentang Tenaga Lapangan
Terdepan Keluarga Berencana Tahun 2022, bertindak untuk dan atas nama pribadi,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

2. Nomor PKS per orang ada pada file Form isian No Rek BJB dan No PKS kolom 7
(cek dengan teliti, nomor masing masing PKS)

3. PKS di Print 2 kali diberi nomor sesuai poin no 2 diatas.

4. PKS pada tanda tangan diberi materai Rp. 10.000,- di :

1) Pihak Pertama 1 Materai Rp.10.000,-

2) Pihak Kedua 1 Materai Rp 10.000,-

5. Dokumen Fisik dikirim kolektif dan dilampiri Surat Pengantar oleh OPD Kab/Kota

6. Dokumen paling lambat kami terima tanggal 17 Maret 2022

7. Alamat Pengiriman :

DP3AKB Prov Jawa Barat

Bidang PKK
Jl. Sumatera N0. 50 Bandung 40115

Demikian, terima kasih.