PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA
Jalan Raya Sempidi Mengwi – Mangupura,Telp. ( 0361 ) 9009265,
E- Mail : disdikporabadung@yahoo.co.id

BERITA ACARA

VERIFIKASI IJIN OPERASIONAL

NOMOR:909.2/ /PAUD&PNF Disdikpora

Pada hari ini,………… tanggal…….Bulan ……….Tahun 2024, kami yang

bertandatangan di bawah ini adalah tim dari Dinas Pendidikan Kepemudaan Dan Olah Raga
Kabupaten Badung yang bertugas untuk memeriksa dan memverifikasi atas permohonan Ijin
Operasional dari ……………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, tim berkesimpulan bahwa permohonan Ijin
Operasional dari ………………………………………………………………………………
telah sesuai ketentuan dan persyaratan penerbitan Ijin Operasional

Demikian berita acara Verifikasi Ijin Operasional ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mangupura,………………..2024

Tim Verifikasi: Tanda Tangan.

1. …………………………………….. 1………..………..
2. …………………………………….. 2…………………
3. …………………………………….. 3………………….
4. …………………………………….. 4………………….

Pemohon Ijin Operasional:

……………………………………………………… …………………………...