KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
FORMULIR SURAT PERMOHONAN KETERANGAN KEHILANGAN
SUBBAGIAN AKADEMIK
No. Dok Status Dok No. Revisi Tanggal Terbit
FE-UNILA/FOM/3.2.11 4 2011--Januari 2018

Lampiran : 1 berkas Bandar Lampung,

Perihal : Surat Keterangan Kehilangan

Kepada,
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerjasama
Fakultas Ekonomi dan Bisnis Unila
Di
Bandar Lampung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Jurusan/PS :
Alamat :

No.Tlpn/HP :
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk keperluan Surat Pengantar Kehilangan Ijazah /
Transkrip dari Universitas Lampung.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian Fotokopi Ijazah/Taranskrip yang hilang

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama yang baik saya ucapkan
terimakasih.

Yang mengajukan,

(
NPM.

Diperiksa Oleh Staf IT Selesai Mengtahui Kasubag Akademik,

Tgl
Fajar Budiharto, S.H
Tgl : Pkl : Pkl. NIP. : 196010171982031002

WE PROVIDE EXCELLENT SERVICE

JL. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No. 1 Bandarlampung 35145 Telp. (0721)704622, Faks.
(0721)783596email : fe@unila.ac.id, website : http://fe.unila.ac.id
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
FORMULIR SURAT PERMOHONAN KETERANGAN KEHILANGAN
SUBBAGIAN AKADEMIK
No. Dok Status Dok No. Revisi Tanggal Terbit
FE-UNILA/FOM/3.2.11 4 2011--Januari 2018

Nomor : /UN26.11/TU.00.08/20... Bandar Lampung,

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Surat Keterangan Kehilangan

Kepada,
Yth. Wakil Rektor bidang Akademik
Unuversitas Lampung
Di
Bandar Lampung

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Lampung
menerangkan bahwa :

Nama :
NPM :
Jurusan/PS :
Alamat :

No.Tlpn/HP :
Adalah benar mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Lampung lulus pada bulan
tahun mengajukan permohonan untuk keperluan Surat Keterangan karena Kehilangan *Ijazah /
*Transkrip dari Universitas Lampung.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian Fotokopi Ijazah/Taranskrip yang hilang

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama yang baik saya ucapkan
terimakasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kerjasama,

Dr. Mahrinasari MS., S.E.,M.Sc.

Tembusan: NIP. 196610271990032002
Dekan sebagai laporan

*coret yang tidak perlu

WE PROVIDE EXCELLENT SERVICE

JL. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro No. 1 Bandarlampung 35145 Telp. (0721)704622, Faks.
(0721)783596email : fe@unila.ac.id, website : http://fe.unila.ac.id