PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
SAMBIREJO
Jalan Raya Sragen - Balong Kilometer 12, Sambirejo, Sragen, KodePos 57293
Telp. 08112655835 Surat Elektronik smknsatusambirejo@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afif Suryono, S.Pd, M.Pd
NIP : 19691123 200501 1 009
Pangkat/Gol. : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Sambirejo Kab. Sragen
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VI Provinsi Jawa Tengah

Menyatakan pada Tahun Anggaran 2023 MENERIMA / TIDAK MENERIMA *) Bantuan

Pemerintah dengan rincian sebagai berikut :
No. Instansi Pemberi Bantuan Judul MoU Alokasi (Rp.) Realisasi (Rp.)
1
2
3
dst
JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sragen, 1 Desember 2023

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kepala SMK Negeri 1 Sambirejo
Wilayah VI Kab. Sragen

Materai

Drs. SUNARNO, M.Pd. AFIF SURYONO, S.Pd, M.Pd.

NIP. 19660312 199302 1 001 NIP. 19691123 200501 1 009

Keterangan :
*) pilih yang sesuai