FORMULIR BOPS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP RA/BOS

(Oleh Kepala RA/Madrasah)

RAUDLATUL ATFAL YAYASAN JAMI’UL KHAIR ISHMATILLAH

RA YAJAMILA
DASAN TAPEN DESA TELAGA WARU KEC.PRINGGABAYA
KAB.LOMBOK TIMUR NTB 83654

/PP.004/964/2010 NSM : 101252030059BERDIRI : 01 JULI 2010 SIO KEMENAG LOTIM : Kd.19.03/4/PP.004/964/2010 NSM : 101252030059

KOP SURAT RAUDHATUL ATHFALA/MADRASAH…………(1)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ..............................(2)26/Ra.YDT/III/2023 (3)

………………….Telaga Waru, 10 Maret 20222023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor

B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021B-567/DJ.I/Dt.I.I/HK.02.1/02/2023 Antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA /Madrasah……………….(5Yajamila
Dasan Tapen) Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOSBOP RA, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP RA/BOS Tahun Anggaran 2022 2023
sebesar Rp ………………….(6)21.000.000 (………………….(7)Dua Puluh Satu Juta Rupiah)
untuk ……(8)70 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
[1.] Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOSBOP-04);
[2.] Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOSBOP-05);
[3.] Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOSBOP-06)
[4.] Kuitansi (BOSBOP-09).
[5.] Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
[6.] Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala ………………., Ra Yajamila

Dasan Tapen

...................................
(9)Maesarah, S.Pd

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOPS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 2 Februari 20222023

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOPS 2022 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOP S 20222023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Raudhatul AthfalMadrasah