Lampiran 1

RENCANA KERJA PIK KELUARGA

RT / RW :

KELURAHAN :

No Program Kerja Rincian Kegiatan Waktu Pelaksanaan Sasaran Keterangan

Jakarta,

Ketua PIK Keluarga

 Lampiran 2

BUKU TAMU PIK KELUARGA

RT/RW :

KELURAHAN :

No TANGGAL NAMA ALAMAT KEPERLUAN KESAN TANDA TANGAN

 Lampiran 3

BUKU CATATAN KASUS PIK KELUARGA

RT/RW :

KELURAHAN :

KASUS YANG TINDAKAN DAN SARAN NAMA DAN TTD

NO TGL NAMA ALAMAT
DIHADAPI PENCEGAHAN PETUGAS
 Lampiran 4

REKAPITULASI PELAYANAN PIK KELUARGA

RT / RW :

KELURAHAN :

JUMLAH KASUS YANG

NO BULAN JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH KASUS KELUARGA KETERANGAN
DIRUJUK
 Lampiran 5

BUKU KEGIATAN PIK KELUARGA

RT / RW :

KELURAHAN :

NO HARI/TGL URAIAN KEGIATAN NAMA TANDA TANGAN

 Lampiran 6

BUKU SURAT MASUK PIK KELUARGA

RT / RW :

KELURAHAN :

TANGGAL

NO TERIMA NO. SURAT DARI PERIHAL LAMPIRAN DITERUSKAN KEPADA

SURAT
SURAT
 Lampiran 7

BUKU SURAT KELUAR PIK KELUARGA

RT / RW :

KELURAHAN :

NO NO SURAT TANGGAL SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN