SURAT KUASA AHLI WARIS

:
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI ;

NAMA ; NINENG SUPRIYATININGSIH

NIK ; 3374066612940006
TTL ; 26 DESEMBER 1994
STATUS ;CERAI HIDUP
ALAMAT ;CONDROREJO RT 4 RW 9 MUKTIHARJO KIDUL PEDURUNGAN
SEMARANG

SEBAGAI PIHAK KE 1(SATU) MEMBERI KUASA KEPADA ;

NAMA ; SUBARNI
NIK ; 3374065611600005
TTL ; 16 NOVEMBER 1960
STATUS ; CERAI MATI
ALAMAT ;CONDROREJO RT 4 RW 9 MUKTIHARJO KIDUL PEDURUNGAN
SEMARANG

SEBAGAI PIHAK KE 2(DUA) YANG SELANJUTNYA DI BERI KUASA.

Pihak kesatu(1) akan bekerja keluar negeri dengan negara tujuan HONG KONG
selama kontrak 2) dua) tahun melalui PT MUTIARA PUTRA UTAMA
TANGGERANG.

Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia, maka

selanjutnya segala urusan tentang hal dan kewajiban saya berikan kepada pihak 2(dua)
untuk mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Januari 2024

Yang di beri kuasa Yang memberi kuasa

SUBARNI Mengetahui, NINENG SUPRIYATININGSIH

kepala Desa