PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. MekonggaIndah Kel. TahoaKolakaKodePos93517
Email : dinaspuprkolaka@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ARIFIN JAMAL BD, S.STP.,MM
2. NIP : 19750526 199511 1 002
3. Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
4. Jabatan : Kepala Dinas
5. Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

1. Nama : HERMAN JAYA, ST
2. NIP : 19740524 200801 1 005
3. Pangkat / Gol. : Penata Tk. I, Gol. III/d
4. Jabatan : Kasubag. Perencanaan
5. Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang /
Berat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan, dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka kami bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kolaka, 2021

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Dan Penataan Ruang kab. Kolaka

ARIFIN JAMAL BD, S.STP.,MM

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP. 19750526 199511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. MekonggaIndah Kel. TahoaKolakaKodePos93517
Email : dinaspuprkolaka@gmail.com

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYA LANCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap HERMAN JAYA, ST

2 Tempat / Tanggal Lahir

3 NIP 19740524 200801 1 005

4 Pendidikan Terakhir Strata Satu (S-1)

5 Pangkat dan Gol. Ruang Terakhir (TMT)

6 SK CPNS (TMT)

7 Jabatan Terakhir (TMT) Kasubag. Perencanaan

8 Jenis Kelamin Laki- Laki

Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

9 -
(Nomor, Tanggal dan Tahun Kepres)

10 Konversi NIP Baru dari BKN 19740524 200801 1 005

Hukuman Disiplin (Jenis, Nomor dan TMT

11 -
dijatuhi hukuman s.d selesai)

12 CTLN (Nomor dan TMT CTLN s.d Selesai) -

Kolaka, 2021

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

dan Penataan Ruang kab. Kolaka Yang Bersangkutan,

ARIFIN JAMAL BD, S.STP.,MM HERMAN JAYA, ST

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c Penata Tk. I, Gol. III/d
NIP. 19750526 199511 1 002 NIP. 19740524 200801 1 005