FORMAT PENGKAJIAN

KELUARGA DENGAN DIABETES MELLITUS

A. Pengkajian : …………………………………………………………........
I. DATA DEMOGRAFI
Data Umum
1. Nama KK : ……………………………………………...
2. Umur : ……………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………...
4. Pendidikan : ……………………………………………...
5. Pekerjaan : ……………………………………………...
6. Alamat : ……………………………………………...
7. Komposisi Keluarga

Umur Hubungan Pendidikan Peker TTV Status

No Nama
L P dengan KK Terakhir jaan kesehatan
TD:
N:
1.
R:
S:
TD:
N:
2.
R:
S:
TD:
N:
3.
R:
S:
TD:
N:
4.
R:
S:
TD:
N:
5.
R:
S:
TD:
N:
6. R:
S:
TD:
N:
7.
R:
S:
TD:
N:
8.
R:
S:
TD:
N:
9.
R:
S:
10. TD:
1
 Umur Hubungan Pendidikan Peker TTV Status
No Nama
L P dengan KK Terakhir jaan kesehatan
N:
R:
S:

1. Tipe Keluarga : ……………………………………………...

2. Suku / Bangsa : ……………………………………………...
3. Agama : ……………………………………………...
4. Status Sosial Ekonomi Keluarga
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
5. Penghasilan Rata-rata Keluarga Saat ini
a. < Rp.1.000.000,- b. Rp.1.000.000-Rp.3.000.000,- c. >Rp.3.000.000,-
6. Apakah seluruh Anggota Keluarga memiliki Jaminan kesehatan ? (1)Ya……..(2)
Tidak
a. Askes c. BPJS
b. Jamkesmas d.. Tidak memiliki
7. Apakah Keluarga Rutin melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala?
a. Ya,..
b. Tidak………………………..Alasan………………………………………….
8. Keluhan Kesehatan Keluarga saat ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
9. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya
……………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………..
10. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit penyerta yang
berkomplikasi dengan Diabetes mellitus yang diderita sekarang……
a. Ya (Ginjal/Kanker/Jantung/Asma/Gastritis,
dll..sebutkan…………………………..)
b. Tidak
11. Riwayat kesehatan keluarga baik garis keturunan ibu maupun bapak yang
menderita Diabetes mellitus…..
a. Ya (Ibu/Bapak)
b. Tidak
12. Jenis obat Diabetes Melitus yang sering di konsumsi (jika ada anggota keluarga
yang menderita Diabetes, jika tidak pertanyaan ini dilewati saja)….
a. Metformin
b. Glibenklamid
c. Insulin injeksi
d. Obat-obat tradisional (ramuan daun/kulit kayu)
e. Lainnya, sebutkan…………………………………………………………….

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Menumpang 3. Milik sendiri

2
 b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanen 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Baik (25 cm jarak baca)
2. Kurang (<25 cm jarak baca)
h. Luas ventilasi
1. < 10% 2. >10%
i. Penerangan yang digunakan :
1. Listrik 2. Non listrik
j. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
k. Berapa luas rumah………m2
B. Sanitasi lingkungan
a. Sumber air minum :
1. Ledeng 2. Sumur gali 3. Sumur pompa 4. Kali/sungai 5. Air
hujan
b. Untuk mencuci :
1. Ledeng 2. Sumur gali 3. Sumur pompa 4. Kali/sungai
5. Air hujan
c. Keadaan air secara makroskopik (minum/mandi)
 Untuk minum :
1. Berasa 2. Berwarna 3. Berbau 4. Ada Pengendapan
5. Tidak berasa 6. Tidak berwarna 7. Tidak berbau 8. Tidak ada
pengendapan
 Untuk mandi/cuci :
1. Berasa 2. Berwarna 3. Berbau 4. Ada Pengendapan
5. tidak berasa 6. Tidak berwarna 7. Tidak berbau 8. Tidak ada
pengendapan
d. Penggunaan air minum
1. Dimasak sampai mendidih
2. Kadang-kadang dimasak
3. Air galon
4. Tidak dimasak, karena :
..........................................................................................
e. Jarak sumur dengan tempat pembuangan kotoran (wc/septik tank) ?
1. < 5 meter 2. 5 – 10 meter 3. > 10 meter
f. Apakah keluarga memiliki SPAL dirumah? Ya / Tidak
Bila Tidak, dibuang kemana :
1. Selokan 2. Comberan
3. Kali 4. Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman rumah)
g. Apakah keluarga memiliki WC (BAB & BAK) sendiri ? Ya / Tidak
3
 Bila Ya, jenisnya : 1. Leher angsa 2. Cemplung
Bila Tidak , dimana :
1. WC/kakus umum 2. WC gantung 3. Comberan
4. Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman rumah, semak belukar)

h. Pemeliharaan pembersihan WC (Observasi) : 1. Bersih 2. Kurang bersih

3. Tidak bersih
i. Apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah sendiri ? ( ) Ya,
Tertutup
1. Ya, Terbuka 2. Tidak
j. Kebiasaan keluarga membuang sampah :
1. Di tanam 2. Selokan 3. Kali 4.Di bakar 5. Lubang tempat
sampah 6. Diambil petugas 7. Sembarang tempat, sebutkan : .........
k. Apakah keluarga mempunyai ternak peliharaan ? Tidak / Ya, Jenisnya
....................................
l. Jika jawaban Ya, dimana letak kandang ternak ?
1. Dalam rumah 2. Menempel dinding rumah
3.Terpisah di belakang 4. Kolong rumah
m. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai/mata air
n. Tempat penyimpanan air
1. Ember terbuka 2. Ember tertutup 3. Tidak ada
o. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
p. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
q. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 3. Berbau
2. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna
r. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak

III. Riwayat Konsumsi Keluarga

Anamnesa Gizi
Recall 24 jam tanggal ......

Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan

Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat Bersih Ket*
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

4
 Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Makan Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat Bersih Ket*
Gram Gram (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Nilai Gizi Recall 24 Jam

Implementasi Energi Protein (gr) Lemak KH (gr)

(kkal) (gr)
Asupan oral 1775 48,5 33 316
Kebutuhan 2268 56,7 55,4 362,9
% Asupan 78,3 85,5 59,6 87,1

Kesimpulan :

5
IV. Kebiasaan / Gaya Hidup Sehari-Hari Anggota Keluarga
1. Kebiasaan merokok
a. Ya (berapa batang/bungkus setiap hari…………………………………..)
b. Tidak
2. Kebiasaan aktivitas fisik setiap hari
a. Berat (minimal 30 menit setiap hari, ngos-ngosan, berkeringat)
b. Sedang (berkeringat tetapi tidak ngos-ngosan)
c. Ringan (tidak ngos-ngosan dan tidak berkeringat)
3. Kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan zat adiktif lainnya
a. Ya.(sering /kadang-kadang/jarang)
b. Tidak pernah
4. Kebiasaan mengkonsumsi obat Herbal
a. Ya (sering/kadang-kadang/jarang……sebutkan obat
apa……………………………..)
b. Tidak pernah
5. Perilaku berobat ketika sakit
a. Berobat di Fasyankes
b. Beli obat di apotek/warung sendiri tanpa resep
c. Mengkonsumsi obat herbal
d. Berobat ke orang pintar/dukun
6. Kebiasaan mengkonsumsi obat ketika sakit
a. Rutin
b. Tidak rutin
7. Pola Istrahat dan tidur
a. Rutin selama minimal 8 jam/hari
b. Rutin < 8 jam/hari
c. Rutin >8 jam/hari
d. Tidak rutin (baik lebih maupun kurang 8 jam/hari)
e. Tidak
V. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga dalam pengobatan penyakit

………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..
2. Motivasi keluarga dalam menjalani pengobatan saat sakit
………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..
3. Peran Keluarga saat ada anggota keluarga yang sakit
………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..
4. Nilai dan Norma Keluarga yang diterapkan keluarga saat menjalani pengobatan
………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..

VI. Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..
2. Fungsi Sosialisasi
………………………………………………………………………………..………
6
 ………………………………………………………………………..
3. Fungsi Ekonomi
………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..
4. Fungsi Reproduksi
……………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..
5. Fungsi Perawatan/Pemeliharaan Kesehatan
……………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………

VII. Stres dan Koping Keluarga

8. Pola/manajemen Stress
a. Sering stress
b. Kadang-kadang stress
c. Jarang stress
d. Tidak pernah stress
9. Faktor pemicu stress yang sering di alami keluarga
a. Masalah ekonomi
b. Masalah pekerjaan
c. Masalah internal keluarga
d. Masalah kesehatan
e. Masalah social
f. Masalah hukum
10. Koping yang digunakan dalam mengatasi stress yang di alami dalam keluarga
a. Musyawarah mufakat
b. Rekreasi/refreshing
c. Simpan/pendam sendiri
d. Bercerita/berbagi dengan orang lain
e. Melakukan ritual religi baik berdasarkan agama maupun kepercayaan/kultural

VIII. Pemeriksaan Kesehatan pada Anggota Keluarga yang Sakit

1. Pemeriksaan Umum
……………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan fisik (Head to Toe) pada Anggota Keluarga yang Sakit
Bagian Tubuh yang di Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
periksa
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut/Gigi
Tenggorokan
Leher
Thoraks

7
 Ekstermitas atas

Abdomen

Genetalia
Rektum
Ekstermitas bawah

3. Pemeriksaan Penunjang saat sakit

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah:
1. Glukosa Darah Sewaktu Metode POCT
2. Glukosa Darah Puasa Metode POCT
3. Glukosa Darah TTGO Metode POCT
4. Glukosa Darah G2PP Metode POCT
Urine
Rontgent

4. Pengobatan
……………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………..

IX. Harapan Keluarga

……………………………………………………………………………..…..…………
…………………………………………………………………................

B. Klasifikasi Data

Data Subjektif

8
 …………………………………………………………………..……..……………………
……………………………………………..…………..

Data Objektif
……………………………………………………………..…………..……………………
…………………………………………..……………..

C. Analisa Data

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. Data Subjektif:

Data Objektif :

2. Data Subjektif:

Data Objektif :

3. Data subjektif :

Data Objektif:

D. Perumusan Diagnosis Keperawatan Keluarga

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1.

2.

3.

E. Penilaian (Skoring) Diagnosa Keperawatan Keluarga

1. Diagnosis keperawatan keluarga

NO KRITERIA SKALA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat masalah : .../3 x 1
2. Kemungkinan masalah dapat .../2 x 2

9
 diubah:
3. Potensial masalah untuk dicegah : .../3 x 1
4. Menonjolnya masalah : .../2 x 1
Total Skor

2. Diagnosa keperawatan keluarga

NO KRITERIA SKALA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat masalah : .../3 x 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
.../2 x 2
:
3. Potensial masalah untuk dicegah : .../3 x 1
4. Menonjolnya masalah : .../2 x 1
Total Skor

3. Diagnosis keperawatan keluarga

NO KRITERIA SKALA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat masalah : .../3 x 1
2. Kemungkinan masalah dapat
.../2 x 2
diubah:
3. Potensial masalah untuk dicegah : .../3 x 1
4. Menonjolnya masalah : .../2 x 1
Total Skor
F. Prioritas Diagnosis Keperawatan Keluarga

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR

G. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Diagnosa Keperawatan Keluarga: …………………………………..

Tujuan Kriteria Hasil/standar Intervensi

10
H. Implementasi

Diagnosa
No. Tanggal & waktu Implementasi
Keperawatan
1

I. Evaluasi
No. Diagnosa
Tanggal & waktu Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
1
A:
P:
S:
O:
2
A:
P:
S:
O:
3
A:
P:

11