PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS RENSING

Jalan : TGH Ali Batu Desa Montong Beter Kecamatan Sakra Barat Kab. Lombok Timur
E-mail : puskesmasrensing2019@gmail.com Kode Pos : 83671

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien : …………………………….. No. RM : ……………………………..
Tanggal Lahir : …………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………..
Alamat : …………………………….. Diagnosa : ……………………………..

Tanggal/ Jam Keluhan Pasien / Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Pengonbatan / Tindakan
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :
GCS :
TD :
RR :
HR :
T :

Rensing, ……..,……………20……
Pendamping Rujukan
(……………………………..…..)