Lampiran 11

Edaran Direksi Nomor : 22 EЮ 127:P/2016

Tang9al : l Agustus 2016

SURAT PERNYATAAN KEBERATAN

Kepada:Yth
General Managerr KDIV ADS')
Unt … …………
Di

Menunfuk Surat Keputusan Direksi Nomor: 155.K010/lP/2016 tanggal 22 Juli 20'16 tentang Pemotongan
Zakat Penghasilan Bagi Pegawai yang Beragama lslam Secara Terpusat untuk Disalurkan Melalui
Lembaga Amil Zakat (LAZ) PT lndonesia Power, dengan ini saya :

Nama

NIP

」abatan

Unit Kerla

Tidak bersedia dilakukan pemotongan zakat atias penghasilan saya untuk disalurkan kepada l-AZ PT
lndonesia Power, dikarenakan .................

Tahun
Mohon bantuannya untuk penghasilan bulan .................... dan seterusnya tidak lagi
dilakukan pemotongan zakat. Adapun pembayaran Bonus Tahun 2015 yang sudah dipotong agar dikelola
oleh LAZ PT lndonesia Power.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

2016

Pemohon

') Coret yang tidak perlu.