I

TANDA TERIMA
ll REKOM -+rnrrrbgi 1*i
lDlCabang b'?A
Telp :021-884 3855, 021-8945 6316, WA.0812 8140 ,orFY*
E-mail: idikotabekasi@gmail.com; Facebook : idikotasuncity, lG : idik#abekasiz,,/

Nama . \)-, lz\ruIa k pX

Pu{-..i
}z"%0--
NPA-IDI

Berkas yang diterima :

\r"z^ tDI
1. Surat Permohonan &-
kf *- O.-f l-Lz- b(t f, eP - ao <xso :Q-/-
-
2. Fc. KTP ": 1pr tzo-ora -

3. Fc. KIA t{l.K " qG o '€trc> - : +l-

. 96 -oaa
4. Fc.ljazah i +l-
t, +a\ = ? \$o oocr
5. Fc. STR (baik yang akan diajukan maupun yang telah dicabut) : +l-
6. STR Lembar ke (b{t :
$ yt1l9 r, Y oo , .....1 '
7. Fc. slP yang sudah ada 1{' ' tDr oat ' qFah' i +l-
8. Surat Pencabutan SIP i +l-
9. Fc. SK terakhir (Bagi PNS[Nl/Polriyang masih aktif) i +l-
10. Fc. SK Pensiun (Bagi PNS/INl/Polriyang sudah Pensiun) : +l-
11. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan DS (Baei DS) | +l-
-/)
1.,^a,-tfr"&i
12. Surat Pefigarfiar lzin Praktek dari lDl Asal (aagiAnggota lDl :(ll*
luar wilayah)

l-3. Surat lzin Atasan lnstansi/Sarana Kesehatan tempat bekerja i +l-

14. Pasfoto Ukurdn 4 x 6 cm,
,t'
3 x 4 cm , ..L,ubt
L5. Surat Kuasa & Fc. KTP (Bagi yang menguasakan) : +l-
tj -9' tt ..?-L-
Bekasi, ....."..

(
o ,