$I{I+ g;?

[
d?cL$
re ffirc gg re ffire ffirc wre fil$
@@ @6
qp GP
*{I+ $xI+
dilI$ d?cl$
@6 GfiS
DAFTAR RIW\YAT I{IDUP
eqp eqp
${llr Bahwa yang bertanda tangan di baurah ini ${l+
d?cl$ Nama keistq {u dgatama qffi
@6 |O lahun @6
Eqp
+{!+
Umur
Tempat/Tgl. lahir
Agama
Yer-rsahog,.Ql Spptember
I.s.larrr...
&az w,
$xl+
d?c}$ Bangsa ItrdoneC ta 4ft$:
@6 @6
@p
t}{l+.
Tempat tinggal
sekarang
Menerangkan dengan ,".[fit&i{}$u
. W.@2 /gv/.,m.1, Pahulomtt
,Y?...Ylar.pla JAqa
uto-nx langerong selalan b*eD
' '
w
${l+
d?cl$ PENDIDIKAN d?cI$
6ftS 1 ramatan S.D.Negtt....?ondok f,agulg S....... .. ..
@B
qqp mri..tahUn....2w.9....5./d...i.a.hun..RO.../s..... berijazah / ticak -)
EQ@
ata n . S M. P. NE C. Ta ngetw.)g. ....Sel.atan.
rxI+ 2 ra m . ri. . .. .l .
$xI+
D.ari..fa.t*t{)...2o.1S., .5./.'d....tC,h.up.....2.o-.{.0......... berijazah / tidrak -)
dTcI$ +(l$
ffi
qq@
ra m a ta n .S.M K .. .P h.e.l.....l. ..Tqlge M!.tg
. .

.Dar.i...*alun..Aot.D.....$../d .dc).ha.O-..8Q.2./........ berilazah / tieralr*)

@6
gqp
pernah memasuki Fakuttas/Akademi..UDiU.erS.r.tnf...lSlA.rn...SY.ekh..Y.Uluf
NI+ ls.*i*'r-lotffi .ffi5L"4r* .
sql+
q{l{$ sa m pa i ti n g kat ee rsi, pu n ) d?tt$
@B PENGALA]MAN BEKERJA
GM
Dari tahun . sid tahun..
sqp 1
eqa
SI{T+ $T(T+
d?(I$ s/d tahun
ef(l$
@6 GM
qp 3. Dari tahun ... s/d tahun..
eq@
N'+ ${I+
c?Cl$ ddl$
@6 Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.
@6
eqp aarylrdng
qqp
$elalfln,. !.1 ,Ltn zozl
$qI+ Saya yang Bersangkutan
sxI+
4{l$ d?ft{s
&m tu GM
qp * Coret mana yang tidak perlu

istA-uttdgaf
qw
txh ${I+