Dgnvgr ll pemeriksa: Nama:

Tanggal: Tanggal Lahir:

Bulan Tahun

=
-
o
F
o
s
I
L
o u
=
d

z
&
L
FERHA.TIKAT.{ KO]AK UNTIJ( TES i, 2, AIAI.I 3 14
3
ao

I
$Tr ;l'
a
[f*r] 0
U

KADANG.KADANG PATUi-J ffi a

di
Z
o
6ETSUAiA

BEI€I(SJ TfEHADAPT€i
TERiAKIK SEKEIILING
TANGG,AP IT_TI (}
g
AGA{ IiDAK TERTARIK
SA}"{#AT IIOAK IERIARIK ffi- a
Z
Z

g
KEIAf,UTAN
IIDAK
AGA(
SANGAT
ffi
rr-i-*l
N
Y
3
C
$
LAMA PfRHATiAFi g
I
2
CUKUP
AGAK TERGANGGU FF+] 6'
a
3
'-S!;a'iCiai
sANGAT TERGANGGU r-T-*r-'1
$
::5!.:'i
i: !-'r:!:3 3
.-i
o
E*
l,*nsi