LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN :

JMLAH JUMLAH DAN PROSENTASE IBU HAMIL DI IMUNISASI JUML JUMLAH DAN PROSENTASE WUS TIDAH HAMIL DI IMUNISASI JML. TOTAL DAN PROSENTASE WUS (HAMIL + TIDAK HAMIL ) DI TT2+ BUMIL
NO DESA / KAMPUNG SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SAS TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT2 +
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl %

10

11

12

TOTAL PUSKESMAS

KUMULATIF

PROSENTASI ( % )

Mengetahui Arso,
Kepala Puskesmas ……………………… Koordinator Pelayanan Imunisasi

……………………………………………. ……………………………………..

NIP. NIP
 LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : Januari 2014

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Juml Kuml %

1 Arso Kota 244 4 1.6 2 0.8 7 2.9 3 1.2 4 1.6 2168 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 6.6

2 Arso Barat 237 0 1 0 0 0 0 0 0 3 1.3 2075 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0.241 3 3 1.3

3 Arso Timur 92 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2.2 905 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2.2

4 Arso III 250 0 0 2 0.8 0 0 0 0 1 0.4 2414 0 0 1 0.0 1 0.041 1 0.0414 0 0 3 3 1.2

5 Waris 92 0 0 0 0 1 1.1 0 0 1 1.1 773 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2.2

6 Senggi 84 0 0 2 2.4 0 0.0 1 1.2 3 3.6 810 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 7.1

7 Ubrub 66 1 1.5 1 1.5 2 3.0 0 0 0 0.0 590 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 4.5

8 Towe 41 362 0 0 0.0

9 Ptewi 50 0 0.0 1 2 1 2 0 0 0 0.0 187 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4.0

TOTAL KABUPATEN 1156 5 0.4 8 0.7 11 1.0 4 0.3 14 1.2 10284 0 0 1 0.0 1 0.01 1 0.0097 5 0.0486 37 37 3.2

KUMULATIF 5 8 11 4 14 0 1 1 1 5 37 3.2

PROSENTASI ( % ) 0.4 1 0.9516 0.346 1.211 3

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : Frebruari 2014

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Juml Kuml %

1 Arso Kota 244 5 2.0 1 0.4 2 0.8 6 2.5 7 2.9 2168 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 32 13.1
 2 Arso Barat 237 0 0 0 0 0 0 5 2.11 18 7.6 2075 0 0 0 0 1 0.048 1 0.0482 3 0.1446 23 26 11.0

3 Arso Timur 92 0 0 0 0 0 0 1 1.087 2 2.2 905 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 5.4

4 Arso III 250 0 0 1 0.4 0 0 1 0.4 1 0.4 2414 0 0 2 0.1 1 0.041 1 0.0414 0 0 3 6 2.4

5 Waris 92 6 6.5217 2 2.174 7 7.6 2 2.174 5 5.4 773 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 18 19.6

6 Senggi 84 0 0 0 0.0 0 0.0 1 1.2 3 3.6 810 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 10 11.9

7 Ubrub 66 1 1.5 1 1.5 3 4.5 0 0 2 3.0 590 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 9 13.6

8 Towe 41 0 0 0 0 3 7.3171 0 0 0 0 362 2 0.552 11 3.0387 8 2.21 1 0.2762 0 0 3 3 7.3

9 Ptewi 50 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 187 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4.0

TOTAL KABUPATEN 1156 12 1.0 5 0.4 15 1.3 16 1.4 38 3.3 10284 2 0.019 13 0.1 10 0.097 3 0.0292 3 0.0292 74 0.0
KUMULATIF 17 13 26 20 52 2 14 11 4 8 111

PROSENTASI ( % ) 9.6

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : Maret 2014

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Juml Kuml %
1 Arso Kota 244 4 1.6 4 1.6 3 1.2 6 2.5 5 2.0 2168 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 50 20.5

2 Arso Barat 237 0 0 0 0 1 0.4219 5 2.11 9 3.8 2075 0 0 0 0 1 0.048 0 0 3 0.1446 15 41 17.3

3 Arso Timur 92 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2.2 905 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 7.6

4 Arso III 250 0 0 2 0.8 2 0.8 2 0.8 7 2.8 2414 0 0 2 0.1 1 0.041 0 0 0 0 13 19 7.6

5 Waris 92 3 3.2609 4 4.348 1 1.1 1 1.087 3 3.3 773 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 27 29.3

6 Senggi 84 1 1.1905 5 6.0 1 1.2 3 3.6 1 1.2 810 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 20 23.8

7 Ubrub 66 0 0.0 3 4.5 1 1.5 3 4.545 1 1.5 590 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 17 25.8

8 Towe 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 362 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7.3

9 Ptewi 50 0 0.0 2 4 1 2 0 0 0 0.0 187 0 0 2 1.0695 0 0 0 0 0 0 3 5 10.0

TOTAL KABUPATEN 1156 8 0.7 20 1.7 10 0.9 20 1.7 28 2.4 10284 0 0 4 0.0 2 0.019 0 0 3 0.0292 78 0.0
KUMULATIF 25 33 36 40 80 2 18 13 4 11 189

PROSENTASI ( % ) 16.3

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : April 2014

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Juml Kuml %

1 Arso Kota 249 7 2.8 2 0.8 6 2.4 4 1.6 1 0.4 2481 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 63 25.3

2 Arso Barat 242 0 0 0 0 1 0.4 7 2.9 10 4.1 2405 0 0 0 0 2 0.083 1 0.04 3 0.12 18 59 24.4

3 Arso Timur 98 3 3.1 2 2.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 972 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 11 11.2

4 Arso III 279 0 0 0 0 0 0 3 1.1 5 1.8 2772 0 0 3 0.1 2 0.072 0 0 0 0 8 27 9.7

5 Waris 69 0 0 5 7.2 1 1.4 1 1.4 2 2.9 683 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 36 52.2

6 Senggi 81 0 0 1 1.2 1 1.2 0 0.0 2 2.5 805 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 24 29.6

7 Ubrub 67 4 6.0 5 7.5 3 4.5 0 0 0 0.0 669 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 25 37.3

8 Towe 41 2 4.9 1 2.4 3 7.3 2 4.9 4 9.8 411 0 0 5 1.2 5 1.217 5 1.22 0 0 10 13 31.7

9 Ptewi 19 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 189 0 0 2 1.1 0 1 0 0 0 0 0 5 26.3

TOTAL KABUPATEN 1145 16 1.4 16 1.4 16 1.4 18 1.6 24 2.1 11387 0 0 10 0.1 9 0.079 6 0.0527 3 0.0263 74

KUMULATIF 41 53 55 58 104 2 28 22 10 14 270

PROSENTASI ( % ) 3.6 4.6 4.8 5.1 9.1 0.0 0.2 0.2 0.1 0.1

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : Mei 2015

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Juml Kuml %
1 Arso Kota 249 7 2.8 2 0.8 6 2.4 4 1.6 1 0.4 2481 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0.0

2 Arso Barat 242 0 0 0 0 1 0.4 7 2.9 10 4.1 2405 0 0 0 0 2 0.083 1 0.04 3 0.12 18 18 7.4

3 Arso Timur 98 3 3.1 2 2.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 972 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4.1

4 Arso III 279 0 0 0 0 0 0 3 1.1 5 1.8 2772 0 0 3 0.1 2 0.072 0 0 0 0 8 8 2.9

5 Waris 69 0 0 5 7.2 1 1.4 1 1.4 2 2.9 683 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 13.0

6 Senggi 81 0 0 1 1.2 1 1.2 0 0.0 2 2.5 805 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 4.9

7 Ubrub 67 4 6.0 5 7.5 3 4.5 0 0 0 0.0 669 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 11.9

8 Towe 41 2 4.9 1 2.4 3 7.3 2 4.9 4 9.8 411 0 0 5 1.2 5 1.217 5 1.22 0 0 10 10 24.4

9 Ptewi 19 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 189 0 0 2 1.1 0 1 0 0 0 0 0 0 0.0

TOTAL KABUPATEN 1145 16 1.4 16 1.4 16 1.4 18 1.6 24 2.1 11387 0 0 10 0.1 9 0.079 6 0.0527 3 0.0263 74 74 6.5

KUMULATIF 41 53 55 58 104 2 28 22 10 14 270

PROSENTASI ( % ) 3.6 4.6 4.8 5.1 9.1 0.0 0.2 0.2 0.1 0.1

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010

LAPORAN BULANAN HASIL IMUNISASI TT IBU HAMIL DAN WUS KABUPATEN

KABUPATEN : Keerom
PROVINSI : Papua
BULAN : Mei 2015

JMLAH HASIL IMUNISASI IBU HAMIL JUML HASIL IMUNISASI WUS CAKUPAN TT +
NO PUSKESMAS SASARAN TTI TT2 TT3 TT4 TT5 SASARAN TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 BUMIL
BUMIL Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % WUS Absl % Absl % Absl % Absl % Absl % Absl %
1 Arso Kota 249 2 0.8 4 1.6 2 0.8 0 0.0 6 2.4 2481 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 4.8

2 Arso Barat 242 2 0.0083 2 0.826 2 0.8 2 0.8 5 2.1 2405 0 0 0 0 0 0 0 0.00 2 0.08 11 4.5

3 Arso Timur 98 5 5.1 1 1.0 1 1.0 2 2.0 3 3.1 972 2 0.206 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7.1

4 Arso III 279 0 1 0 0 0 1 3 1.1 2 0.7 2772 0 0 2 0.1 5 0.18 1 0.0361 0 0 5 1.8

5 Waris 69 0 0 2 2.9 1 1.4 1 1.4 2 2.9 683 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8.7

6 Senggi 81 1 1.2346 3 3.7 1 1.2 0 0.0 3 3.7 805 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8.6

7 Ubrub 67 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0.0 669 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

8 Towe 41 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 411 0 0 5 1.2 5 1.217 5 1.22 0 0 0 0.0

9 Ptewi 19 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 189 0 0 2 1.1 0 1 0 0 0 0 0 0.0

TOTAL KABUPATEN 1145 10 0.9 12 1.0 7 0.6 8 0.7 21 1.8 11387 2 0.018 9 0.1 10 0.088 6 0.0527 2 0.0176 48 4.2
KUMULATIF 41 53 55 58 104 2 28 22 10 14 270
PROSENTASI ( % ) 3.6 4.6 4.8 5.1 9.1 0.0 0.2 0.2 0.1 0.1

Mengetahui Arso,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Keerom Kasie Imunisasi
Kepala Bidang PP&PL

Herta Sinaga,AM.Keb Supingatin,AMK

NIP. 19600520 198401 2 003 NIP. 19630929 198603 2 010
 LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN DAN LOGISTIK IMUNISASI

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

PERSEDIAAN STOCK
JENIS VAKSIN / STOCK AWAL PERMIN TOTAL
NO SATUAN DOSIS PENERIMAAN (stock awal + PENGELUARAN AKHIR IP VAKSIN
LOGISTIK BULAN TAAN CAKUPAN
pererimaan) BULAN

A. VAKSIN

1 BCG Vial 20

2 DPT - HB-Hib Vial 5

3 POLIO Vial 10

4 MR Vial 10

5 HEPATITIS B PID 1

6 IPV Vial 10

7 DT Vial 10

8 Td Vial 10

9 PCV Vial 4

10 RV Vial 5

11 HPV Vial 1

12 J E*

B LOGISTIK

1 ADS / SPUIT O,O5 ML Pcs

2 ADS / SPUIT O,5 ML Pcs -

3 ADS / SPUIT 5 ML Pcs -

4 SAFETY BOX Pcs -

Arso,
Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………… Koordinator Pelayanan Imunisasi

…………………………………………….. ………………………………………..
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN

LAPORAN DESA / KAMPUNG UNIVERSAL CILD IMUNIZATION ( UCI )

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO DESA/KAMPUNG JUMLAH BAYI IDL % UCI / NON UCI KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

14
15
16
17
PUSKESMAS

Arso, ............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas......................... Koordinator Pelayanan Imunisasi

.......................................................... .....................................................
NIP. NIP.
......................

nan Imunisasi

.......................
PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN

PROGRAM IMUNISASI
BUKU PENCATATAN

IMUNISASI BAYI DAN BADUTA

Distrik : …………………..
Puskesmas : …………………..
Kampung : …………………..
Posyandu : …………………..
Jml. Penduduk : …………………..
PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO TENGAH
DINAS KESEHATAN

PROGRAM IMUNISASI
BUKU PENCATATAN
IMUNISASI BAYI DAN BADUTA

Distrik : …………………..
Puskesmas : …………………..
Kampung : …………………..
Posyandu : …………………..
Jml. Penduduk : …………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS KESEHATAN

PROGRAM IMUNISASI
BUKU PENCATATAN
IMUNISASI BAYI DAN BADUTA

Distrik : …………………..
Puskesmas : …………………..
Kampung : …………………..
Posyandu : …………………..
Jml. Penduduk : …………………..
 LAPORAN SWEEPING IMUNISASI
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH IMUNISASI PADA BAYI IMUNISASI PADA BADUTA

NO KAMPUNG SASARAN HB-0 BCG POLIO 1 DPI-HB-Hib 1 POLIO 2 DPI-HB-Hib 2 POLIO 3 DPI-HB-Hib 3 POLIO 4 IPV MR DPT-HB-Hib MR
SWEEPING # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

TOTAL

Arso, ………………………………………….
Mengetahui Koordinator Pelayanan Imunisasi
Kepala Puskesmas……………………….

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP. …………………………………………. NIP. ………………………………………….
 REGISTER IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
Imunisasi lanjutan
Akta Pada Baduta (12-23
Nama Anak Nama Orang tua Alamat Tanggal Pemberian Imunisasi Dasar (0-11 bulan)
Kelahir bulan)
No Tanggal Lahir an L/P HB-0 DPT- DPT- DPT- DPT-
POLIO POLIO PCV POLIO POLIO PCV
NIK NIK Orang tua Nomor HP BCG HB-Hib RV 1 HB- PCV 2 RV 2 HB- IPV 1 RV 3 MR 1 IPV 2 JE * IDL ** HB- MR
Y/T < 24 jam < 7 hari 1 2 1 3 4 3
1 Hib 2 Hib 3 Hib 4

Keterangan :
* Imunisasi JE hanya dilakukan di wiayah endemis Japanese Enchephalitis
** Penentuan jenis antigen yang dihitung IDL menyesuaikan arahan terbaru dari Kementrian Kesehatan RI
(saat ini PCV dan RV belum masuk kategori IDL)
 KARTU/BUKU STOCK VAKSIN
PROGRAM IMUNISASI
Jenis Vaksin :
Tahun :
Puakesmas :
Kabupaten :

Jumlah
Sisa
No. Tanggal/Bulan Diterima dari Dikeluarkan ke Pemasukan Kondisi Nomor Kondisi Nomor Penyesuai Keterangan
Pengeluaran Kumulatif
Vial/Dosis VVM Bacth VVM Bacth an
A,B,C,D A,B,C,D

Periksa kondisi VVM dan catat pada kolom kondisi VVM, apabila VVM sudah kondisi B harus segera digunakan, apabila kondisi C atau D vaksin tidak boleh digunakan
Kolom Penyesuaian diisi dengan sesuai dengan jumlah kelebihan atau kekurangan diluar vaksin yang dipergunakan
Selanjutnya jangan lupa input pada aplikasi SMILE
 REGISTER IMUNISASI WANITA USIA SUBUR (WU
FORMAT PENCATATAN IMUNISASI RUTIN TETANUS DIFTERI (Td) WUS DI PU

PUSKESMAS/UNIT PELAYANAN :
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA WUS NIK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT

I WANITA USIA SUBUR (WUS)
US DIFTERI (Td) WUS DI PUSKESMAS / UNIT PELAYANAN

HASIL SKRINING TANGGAL/BULAN/TAHUN IMUNISASI BERIKUTNYA

STATUS T TG./BLN./THN. T1 T2 T3 T4 T5