MEMUTUSKAN :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah i n i yang dimaksud dengan :
1. Bupati adalah Bupati Subang.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
3. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan
nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan
masyarakat h u k u m yang memiliki batas wilayah yang
berwenang u n t u k mengatur dan mengurus urusan
pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat
berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asalusul, dan/atau
hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat dalam
sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
5. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat
Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
6. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan
namalain,yangselanjutnya disingkat BPD,adalah lembaga
yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
7. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan
yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan
disepakati bersama Badan Permusyawaratan Desa.
- 4 -
BAB II
PENETAPAN RINCIAN DANA DESA
Pasal2
Rincian Dana Desa u n t u k setiap Desa d i Kabupaten Subang
Tahun Anggaran 2018 dialokasikan secara merata dan
berkeadilan berdasarkan:
a. Alokasi Dasar;
b. Alokasi Afirmasi; dan
c. Alokasi Formula.
Pasal 3
Alokasi dasar setiap desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
h u r u f a, dihitung berdasarkan alokasi dasar per kabupaten
dibagi j u m l a h desa sebagaimana telah ditetapkan dalam
lampiran Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2017 tentang
Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2018 dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
226/PMK.07/2017 tentang Perubahan Rincian Dana Desa
Menurut Daerah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2018.
Pasal 4
(1) Alokasi Afirmasi setiap Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 h u r u f b diberikan kepada Desa Tertinggal dan Desa
Sangat Tertinggal yang memiliki j u m l a h penduduk miskin
tinggi.
(2) Alokasi Afirmasi per Desa dihitung dengan r u m u s sebagai
berikut:
AA per Desa = AAicab/Kota / {(2 * DST) + (1 * DT)}
Keterangan:
AA per Desa = Alokasi Afirmasi per Desa
AAKab/kota = Alokasi Afirmasi Kab/Kota Dalam Lampiran
Perpres mengenai Rincian APBN TA 2018
DST = J u m l a h Desa Sangat Tertinggal yang
memiliki j u m l a h penduduk miskin tinggi
DT = J u m l a h Desa Tertinggal yang memiliki
j u m l a h penduduk miskin tinggi
(3) Besaran Alokasi Afirmasi u n t u k Desa Tertinggal yang
memiliki j u m l a h penduduk miskin tinggi dihitung sebesar 1
(satu) kali Alokasi Afirmasi per Desa.
(4) Besaran Alokasi Afirmasi u n t u k Desa Sangat Tertinggal yang
memiliki j u m l a h penduduk miskin tinggi dihitung sebesar 2
(dua) kali Alokasi Afirmasi per Desa.
(5) Desa Tertinggal dan Desa Sangat Tertinggal dengan J u m l a h
Penduduk Miskin Tinggi adalah Desa Tertinggal dan Desa
Sangat Tertinggal yang ditetapkan oleh Kementerian
Keuangan.
Pasal 5
Alokasi Formula sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 h u r u f c,
dihitung berdasarkan data j u m l a h penduduk, angka
kemiskinan, luas wilayah, dan indeks kesulitan geografis yang
bersumber dari kementerian yang berwenang dan/atau lembaga
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d i bidang
statistik.
-6 -
Pasal 6
Penghitungan Alokasi Formula setiap Desa sebagaimana
dimaksud pada Pasal 5 dilakukan dengan menggunakan
formula sebagai berikut:
AF Desa = {(0,10 * Zl) + (0,50 * Z2) + (0,15 * Z3) + (0,25 * Z4)} * AF Kab
Keterangan:
AF Desa = Alokasi Formula setiap Desa
Zl = rasio j u m l a h penduduk setiap Desa terhadap
total penduduk Desa kabupaten.
Z2 = rasio j u m l a h penduduk miskin setiap Desa
terhadap total penduduk miskin Desa
kabupaten.
Z3 = rasio luas wilayah setiap Desa terhadap total
luas wilayah Desa kabupaten.
Z4 = rasio IKG setiap Desa terhadap IKG Desa
kabupaten.
AF Kab = Alokasi Formula kabupaten.
Pasal 7
Indeks kesulitan geografis Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 h u r u f c disusun dan ditetapkan oleh bupati
berdasarkan data dari kementerian yang berwenang dan/atau
lembaga yang menyelenggarakan u r u s a n pemerintah di bidang
statistik.
Pasal 8
Penetapan Rincian Dana Desa u n t u k setiap Desa di Kabupaten
Subang Tahun Anggaran 2018 sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
BAB III
PENYALURAN DANA DESA
Pasal 9
(1) Penyaluran Dana Desa dilakukan melalui pemindahbukuan
dari dari RKUD ke RKD.
(2) Penyaluran Dana Desa sebagimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara bertahap, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 2 0 % (dua p u l u h persen);
b. Tahap I I sebesar 4 0 % (empat p u l u h persen); dan
c. Tahap III sebesar 4 0 % (empat p u l u h persen).
(3) Pemindahbukuan dari RKUD ke RKD dilakukan paling
lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah Dana Desa diterima d i
RKUD setelah persyaratan penyaluran telah dipenuhi.
(4) Penyaluran Dana Desa dari RKUD ke RKD tahap I
dilaksanakan setelah bupati menerima peraturan Desa
mengenai APBDes dari Kepala Desa
(5) Penyaluran Dana Desa dari RKUD ke RKD tahap II
dilaksanakan setelah bupati menerima laporan realisasi
penyerapan dan capaian output Dana Desa Tahun Anggaran
sebelumnya dari Kepala Desa.
(6) Penyaluran Dana Desa dari RKUD ke RKD tahap III
dilaksanakan setelah bupati menerima laporan realisasi
penyerapan dan capaian output Dana Desa sampai dengan
tahap II dari Kepala Desa.
-7-
BAB IV
PENGGUNAAN DANA DESA
Pasal 10
(1) Dana Desa diprioritaskan u n t u k membiayai pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat sesuai priori tas yang
ditetapkan dalam Peraturan Menteri Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 19 Tahun 2017
tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2018.
(2) Dana Desa dapat digunakan u n t u k membiayai kegiatan
yang tidak termasuk dalam prioritas penggunaan Dana Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah mendapat
persetujuan bupati.
(3) Persetujuan bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan pada saat evaluasi rancangan peraturan Desa
mengenai APBDesa.
Pasal 11
(1) Pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Desa
berpedoman pada pedoman pengelolaan keuangan desa dan
pedoman pengadaan barang/jasa desa sesuai peraturan
perundang-undangan.
(2) Pengenaan pajak penghasilan (PPh) dan pajak lainnya
dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Desa
diutamakan dilakukan secara swakelola dengan
menggunakan sumber daya/bahan b a k u lokal, dan
diupayakan dengan lebih banyak menyerap tenaga kerja dari
masyarakat Desa setempat.
Pasal 12
(1) Kepala Desa bertanggung jawab atas penggunaan Dana
Desa.
(2) Pemerintah daerah dapat melakukan pendampingan atas
penggunaan Dana Desa.
BAB V
PELAPORAN DANA DESA
Pasal 13
(1) Kepala Desa menyampaikan laporan realisasi penyerapan
dan capaian output Dana Desa setiap tahap penyaluran
kepada bupati.
(2) Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
a. laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana
Desa tahun anggaran sebelumnya; dan
b. laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana
Desa sampai dengan tahap I I .
(3) Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa
tahun anggaran sebelumnya sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) h u r u f a disampaikan paling lambat tanggal 7
Pebruari tahun anggaran berjalan.
(4) Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa
sampai dengan tahap I I sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) h u r u f b disampaikan paling lambat tanggal 7 J u n i tahun
anggaran berjalan.
(5) Dalam hal terdapat pemutakhiran capaian output setelah
batas waktu penyampaian laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) dan ayat (4), Kepala Desa dapat
menyampaikannya pemutakhiran capaian output kepada
bupati.
BAB VI
SANKSI
Pasal 14
(1) Bupati menunda penyaluran Dana Desa, dalam hal:
a. Bupati belum menerima dokumen sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (4), ayat (5) atau ayat (6);
b. Terdapat Sisa Dana Desa d i RKD tahun anggaran
sebelumnya lebih dari 30% (tiga p u l u h persen); dan/atau
c. terdapat usulan dari aparat pengawas fungsional daerah.
(2) Penundaan penyaluran Dana Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) h u r u f b dilakukan terhadap penyaluran Dana
Desa tahap I I tahun anggaran berjalan sebesar Sisa Dana
Desa d i RKD t a h u n anggaran sebelumnya.
(3) Dalam hal Sisa Dana Desa di RKD t a h u n anggaran
sebelumnya lebih besar dari j u m l a h Dana Desa yang akan
disalurkan pada tahap I I , penyaluran Dana Desa tahap II
tidak dilakukan.
(4) Dalam hal sampai dengan minggu pertama bulan J u n i
tahun anggaran berjalan sisa Dana Desa d i RKD tahun
anggaran sebelumnya masih lebih besar dari 30% (tiga
p u l u h persen), penyaluran Dana Desa yang ditunda
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat disalurkan
dan menjadi sisa Dana Desa d i RKUD.
(5) Bupati melaporkan Dana Desa yang tidak disalurkan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) kepada
Kepala KPPN selaku KPA Penyaluran DAK Fisik dan Dana
Desa.
(6) Dana Desa yang tidak disalurkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) tidak dapat disalurkan kembali pada tahun
anggaran berikutnya.
-9-
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 17
(1) Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan pengelolaan
Dana Desa.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan oleh :
a. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
b. Inspektorat Daerah; dan
c. Camat.
Pasal 18
(1) Pembinaan dan pengawasan oleh Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal
17 ayat (2) h u r u f a, m e l i p u t i :
a. Melakukan sosialisasi tentang kebijakan, data dan
informasi tentang Dana Desa;
b. Memberikan bimbingan, fasilitasi dan konsultasi dalam
pelaksanaan pengelolaan Dana Desa;
c. Fasilitasi pemecahan masalah dan mengkoordinasikan
pada aparat pengawasan fungsional Daerah.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan Dana
Desa.
(2) Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa dapat membentuk Tim
Fasilitasi Tingkat Kabupaten dan dapat melibatkan Tenaga
Ahli dan/atau Tenaga Pendamping Desa.
Pasal 19
Pembinaan dan pengawasan oleh Inspektorat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (2) h u r u f b,
dilaksanakan u n t u k menjaga akuntabilitas pengelolaan Dana
Desa, m e l i p u t i :
a. laporan pertanggungjawaban pengelolaan Dana Desa;
b. efisiensi dan efektivitas pengelolaan Dana Desa; dan
c. pelaksanaan tugas lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 20
(1) Pembinaan dan pengawasan oleh Camat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 17 ayat (2) h u r u f c, m e l i p u t i :
a. Memberikan bimbingan, pembinaan, fasilitasi dan
konsultasi dalam pelaksanaan pengelolaan Dana Desa
b. Pembinaan dan fasilitasi pelaksanaan Musyawarah Desa
c. Mengumpulkan data serta mengiventarisasi rencana
penggunaan Dana Desa u n t u k dicek silang dengan APB
Desa yang sudah ditetapkan agar tidak terjadi tumpang
tindih pembiayaan;
d. Fasilitasi upaya pemecahan masalah dalam pengelolaan
Dana Desa
e. Memberikan rekomendasi atas usulan pencairan Dana
Desa dari Desa yang telah memenuhi persyaratan setelah
melakukan verifikasi administrasi terhadap kelengkapan
berkas persyaratan
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan Dana
Desa
I
-11 -
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 21
Ketentuan mengenai:
a. Format laporan realisasi penyerapan dan capaian output
Dana Desa;
b. Format tabel referensi data bidang, kegiatan, sifat kegiatan,
uraian output, volume output, cara pengadaan, dan capaian
output; dan
c. Format usulan pencairan Dana Desa oleh Desa,
tercantum dalam Lampiran I I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati i n i .
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 22
Peraturan Bupati i n i mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di Subang
PARAF KOI
Sokretarls Daerah «
jada^tanggal 22 M a r e t 2018
Kab. Subang [)
A s d a !
ATI SUBANG,
Kepala Dispemdes
Sekretaris Dispemdas
Kabid Pemdes/K»l
3
KANDAR
Diundangkan di Subang
pada tanggal 14
SEKRjgTARIS D 4 E R A H KABU1 *EN S U B A N G ,
t i rDURAKHMAN
M UAAXR
nt
A BLANAKAN 7 7 7 . r8j 3r 3 . 1/ X0/ X 0/ X 1 5 5.1 . O5 C6 64 . 6/ X 0/ X0/ X 3 1 1 . 1 3 3 . 2A 5A 0A
T A TT A X T T X T A X T A TT A X T 7 / 7 1 A 1 r AAO T A A /X/X/X O /X O 7 A 2
97. BLANAKAN 771.759.900 154.351.900 308.704.000
BLANAKAN 308.704.000
TX T A X T A TT A X T '-TC C\ /X A C O /X/X 4 C O 4 O O O / X / X O A A 0 7 0 7 C A Of\A O T O T e n
98. RAWAMENENG 760.946.800 152.189.300
BLANAKAN 304.378.750 304.378. /50
/->T x A A A A \/ A /"X T n A X T /"* T X T A X T A TT A X T o c 1 0 c 1 /x/x/x 4 T A O T A A A A O A A 7/12 A /X/X OAA OAA A n n
344.744.400
99. BLANAKAN 172.372.200
CT IA LX 7AAM AYA GIRANG 8 6 1 . 8A 6 1.000 3 44.7 44.4 00
X AT TT/'fXT TX T A X T A TT A X T W f T n /X /X C / X / X 4 C A AO/I 1 /X/X AAO 4 C O O / X / X ono i c o n n n
100. 308.168.200
J/ HA Y AAaMA U K T IT T T T BLANAKAN 770.420.500 154.084.100 308.168.200
»f A XT A TT"1 T X T A X T A TT A X T T / X / X /X/X/X /X/X/X 1/1/1 1 A O A A A A A C /X/X/X AOO A A C A A A
288.3yb.y00
0 0 0
101. CILAMAYA HILIR BLANAKAN 720.992.200 144.198.400 288.396.900
T"X A • T T A X K TT* T ^ A T X TX T A X T A TT A X T 1 A C C A A /X/X/X A A A A C O C C / X A A A A C Q C C A
102. / T I * ! * * 174 a /x/X
146.634.000 293.268.550
RAWAMEKAR BLANAKAN 7 3 31 . 1 71.100 203.258.550
T A X T /*"* T X X T O A T X T TX T A XT A TT A X T rjry O / X / 1 /X/X/X 4 A / X T 7 Q O / X / X non T C T 7 n n O Q A 7 C 7 7 A A
103. 280.757.7UU
LANGENSARI BLANAKAN 701.894.200 140.378.800 280.75 / .700
T X T TXTT A T T A A XT T T TXTCX O T A XT/"* 7 0 A c r*r» 1 /x/x I C C C 0 4 A / X / X 0 1 0
313.062.85U
n c n O C A O I O A C A O C A
104. 156.531.400
BUNIARA TANJUNGSIANG 782.6 5 7 . 11 0 0 313.052.850
rt* A X T T T TXT/"A CAT A X T T\ Try A X T T T T X T / X O T A XTCt T C A O A / X /X/X 4 C O A T O /X/X/X or\yi 1o c n c n O A A 1 O C A C A
105. 304.136.050
TANJUNGSIANG TANJUNGSIANG 760.340.100 152.068.000 304.135.050
/—« T X * r \ T TT T X K A T Try A X T T T TXT/™* < X T A X T C t T ' X A H A T C / X / X 1 A C C O 4 C / X / X n n n \ co n c n A A O 1 C O A C A
106. 293.163.050
CIMEUHMAL TANJUNGSIANG 732.907.600 146.581.500 203.153.050
Try A X T T T T X T C * C I T A X T C t / n r » /x O / I C A A 4 O T A / X C /X/X/X A72 O 4 O O / X / X A T A O I O O A A
107. SIRAP
TANJUNGSIANG 137.406.900 274.813.800
TT A T T T T T X T / " A T T T T T T T TT/ TX A X T T T TXTCX C * T A XTCX
6 8 7T . r0f 3A O
T 4
4 . 5/ X0/ X0/ X 1 A O C A 4 C /X/X A 0 7 AO A O / X / X
2 7 4 . A8 1
A O T
3 . 8O 0A 0A
O O
108. 717.708.200 143.541.600 287.083.300 287.083.300
K AWUNGLUWUK
«TTAT TT T TTT
TANJUNGSIANG
ny A X T T T T U T / * ctT A X T C * T A A 1 0 0 /X/X/X 4 A 4 O A / C / X / X AQA C C O /X/X/X A O O C C O A A A
109. CIBULUH 709.133.000 141.826.600 283.653.200 283.653.200
TANJUNGSIANG
CATXTCN A X T / X T A A 7 A T A A 1 /X/X C A A 4 A A O O 4 /X/X/X non CA 0 o c n o o n CA 0 o c n
110.
Try A X T T T T X T / ™ * f*T A X T C *
289.643.850
SINDANGLAYA T ANJUNGSIANG 724.109.600 144.821.900 2 T8 T9 . 6 4 3 . 8n5r0n
4 4 4 T X A XT / X A X A A AT/A /X T TAT/*1 1
T* A X T T T Tat/ * O T A X T C * £ / X O 'TOA 4 /X/X 4 O O T P / /X/X/X T C 1 O O T T c m n c n
277.512.050
111. RANCAMANGGUNG T ANJUNGSIANG 693.780.100 138.756.000 277.512.050
1 1 /x /"XTT/" A T T T T T X T / X rry A X T T T T X T C * C * T A X T C * /X/X/X r » n A A /x/X 4 AO T P / C / X / X OnT C 1 O yl D A onT C 1 O At\f\
131. R A N C A M U L Y A P A T O K B E U S I 7 5 9 4 5 1 3 0 0 151 8 9 0 2 0 0 3 0 3 7 8 0 5 5 0 3 0 3 7 8 0 5 5 0
I V i l l l vx/ 11V1 vj X J 1 1 1 X X X X V J 1 1 I X J—X V/ V I 1 VJ - J • 1 V J X • V J V J V J X V J X • V J - J VJ • At VJ V J V J VJ V J • 1 V J V J . VJ V J V J VX VX V J a 1 VX VX a VX VX VX
132. S U M U R B A R A N G C I B O G O 7 0 9 6 0 5 5 0 0 141 9 2 1 0 0 0 2 8 3 8 4 2 2 5 0 2 8 3 8 4 2 2 5 0
VJ W 1 V J W 1 V i - J X X AV - i X i 1 VI V l X X w VJ VJ f VJ - J • V J V J V J • V J V J VJ X • X • J X X • VJ V J V J A l V J VJ . V J T Xi a X. V J V J At VX V J a V J 1 At a At VX VX
133. C I B O G O C I B O G O 7 6 0 8 2 7 1 0 0 152 165 4 0 0 3 0 4 3 3 0 8 5 0 3 0 4 3 3 0 8 5 0
V^l U V / V l VJ V_xJ. JLX V J V J V J 1 VJ VJ • V J At / . 1 VJ V J X VJ Xj • X V J VJ • 1 VJ V J VJ V J 1 t VJ V J VJ . VX V J V J VJVJ r 1 vj vj V J t V J VJ vj
134. C I N A N G S I C I B O G O 6 8 9 8 8 2 6 0 0 137 9 7 6 5 0 0 2 7 5 9 5 3 0 5 0 2 7 5 9 5 3 0 5 0
V J VX X
v y i i i i i l l
w l 1 'VJ VJ V J
V J V J - J • V J V J xx tv vj vj x V J 1 1 *x f V J t V J v j v j At 1 VJ • J VX VJ • VJ VX V J a—1 1 VX a - X VX V J a VX V J VX
135. P A D A A S I H C I B O G O 7 3 2 8 8 7 5 0 0 146 5 7 7 5 0 0 2 9 3 155 0 0 0 2 9 3 155 0 0 0
V / 1 U V J VJ VJ 1 V J A I V J U f • V J VJ VJ X 1 VJ a VJ 1 1 • VJ V J VJ At J VJ t X V J V J t V J V J V J At _ J VX a X VJ VJ a V J V J VJ
136 S A D A W A R N A C I B O G O 7 5 2 9 1 8 6 0 0 150 5 8 3 7 0 0 3 0 1 1 6 7 4 5 0 301 1 6 7 4 5 0
VxAXJVJVJ V J I UXi • J X V J t VJ V J V J X V J VJ 4 V J V J V J a 1 VJVJ VJ VJ X > X V J f • 1 VJ VJ V J V J X 4 X VJ I 4 1 VJVJ
145. S I M P A R C I P U N A G A R A 7 1 8 4 7 7 0 0 0 143 6 9 5 4 0 0 2 8 7 3 9 0 8 0 0 2 8 7 3 9 0 8 0 0
VJXX V J X I X X V J X XXVX X f X VJ i 1 • ft vj V J VJ X 1 VJ * V J J VJ • 1 VX VJ At VX 1 a VJ -X VX a VX VX VX At VX f a VJ -X VX 4 VX VX VX
146. P A R I G I M U L Y A C I P U N A G A R A 7 1 6 6 2 3 0 0 0 143 3 2 4 6 0 0 2 8 6 6 4 9 2 0 0 2 8 6 6 4 9 2 0 0
1 1 1 1 \ 1 xJ X 1VI VJ I V 1 l V VJXX V J X I X X V J X XXVX X 1 X V J • V J At V J t V J V J V J X 1 VJ t V J At 1 « V J VJ VJ At V J V J a VX 1 .X . At V J VX At VX V J a V J 1 J a At VX VX
147 ST D A . J A Y A C I P U N A G A R A 7 1 9 3 4 4 3 0 0 143 8 6 8 8 0 0 2 8 7 7 3 7 7 5 0 2 8 7 7 3 7 7 5 0
X ~ 1 • V J I 1 vj 1 1 X I VJ X I 1 VxV 1 X 7 * vJ 1 T t v J Vj V J X 1 VJ • V J V J V J * V J V J V J At V J l i l VJ I I I VJVJ A t V J f t 1 V J 1 4 1 VJ V J
148. P A D A M U L Y A C I P U N A G A R A 7 1 2 5 5 7 3 0 0 142 5 1 1 5 0 0 2 8 5 0 2 2 9 0 0 2 8 5 0 2 2 9 0 0
1 i l l — ' X I X V I V J XX 1 X 1 V i l VJ XIX 1V J X 1XVX X l X At i V J V J f • VJ VJVJ X 1 Xi t V J X X . VJ V J V J At V J V J a V J A t At a -X V J V J At VX VX 4 V J At At t - J V J V J
149. K O S A M B I C I P U N A G A R A 9 8 9 1 1 8 7 0 0 197 8 2 3 7 0 0 3 9 5 6 4 7 5 0 0 3 9 5 6 4 7 5 0 0
X W k V i V l V lJ_* 1 VJXX V X I X 1 V J X 1 1 VX 1 -J VJ J a X X VJ • 1 VJVJ X <J I a V J X I VJ . I VJVJ VJ J VX • VX l i t VJ VJ VJ VJ -X V J t V J 1 f 4 VX V/ VX
150. M A N Y I N G S A L C I P U N A G A R A 7 2 5 7 9 5 0 0 0 145 159 0 0 0 2 9 0 3 1 8 0 0 0 2 9 0 3 1 8 0 0 0
X V l i l l 1 1 1 1 1 V J V J X I I J VJXX V J X I X 1 V J X 1XVX X f XlVJi f .X vX a VX VX VX X 1 VJ t X V J «J • VJ V J VJ At - X V J a V J X V J a V J V J V J At « J V J a VJ X V J a VX VX VX
151. G U N U N G T U A CI J A M B E 7 6 3 5 4 2 0 0 0 152 7 0 8 4 0 0 3 0 5 4 1 6 8 0 0 3 0 5 4 1 6 8 0 0
v J vv 1 1 w 1 1 v J i v x i V J X V X X1TXXJXJ 1 V J VJ t VJ 1 X. . V V V X VJ At t 1 VJ VJ • I VJ VJ VJVJ VJ t l X V J a VX V J V J VJ VJ VJ 4 I X VX 4 V J V J V J
152. CI J A M B E C I J A M B E 7 3 2 0 4 6 7 0 0 146 4 0 9 3 0 0 2 9 2 8 1 8 7 0 0 2 9 2 8 1 8 7 0 0
V- K J i U V l l . J XJ V j X U X X X V X J - J XIX 1 V J At t V J 1 VJ t 1 VJVJ x r vj • T vj J • VJVJ VJ At At t V J X V J t 1 VJ VJ At . J At a V J X V J t I VJVJ
153 C I R A N G K O N G C I J A M B E 6 9 5 4 9 6 3 0 0 139 0 9 9 0 0 0 2 7 8 1 9 8 6 5 0 2 7 8 1 9 8 6 5 0
V v l J - V i i l 1 VJ X i v l l VJ V 1 U X IXVXX-J u VJ - J V J t 1 - J VJ . V J V J V J X VJ - J * V J - J J t VJVJ VJ At 1 VJ t X J VJ • VJ VJVJ At I VJ 4 X J J VX a VX V J VX
154 C I M E N T E N G C I J A M B E 7 1 8 6 5 6 2 0 0 143 7 3 1 2 0 0 2 8 7 4 6 2 5 0 0 2 8 7 4 6 2 5 0 0
VxJ.lVAXx.Ll 1 O i l V I V J IVJ X 1 1 T X 1—J XIX f X V J • V J V J V J * At V J V J X T V J t 1 VJ X * xi VJVJ A t V J f a 1 V J At t VX VX V J At V J l i l V J At t V J V J V J
155. B A N T A R S A R I C I J A M B E 6 9 3 7 3 3 6 0 0 138 7 4 6 7 0 0 2 7 7 4 9 3 4 5 0 2 7 7 4 9 3 4 5 0
X J X l X 1 1 / \ I v U i 1 Xv 1 V J 1 U x 11VI 1 J lv VJ -J VJ i 1 VJ VJ « V J V J VJ X VJ V J • 1 T VJ t 1 VJVJ At 1 1 t 1 J VJ t 1 VJVJ At I I I 1 J VJ 4 1 VJVJ
156 T A N J U N G W A N G I C I J A M B E 7 2 8 2 1 8 8 0 0 145 6 4 3 7 0 0 2 9 1 2 8 7 5 5 0 2 9 1 2 8 7 5 5 0
i / i l l \J K J i i V J vv n i l V J i V x A v J X V i V A X J XIX ( At V J • X J X V J * V J V J V J X 1 Vj * V J 1 VJ t f VJVJ At J l a A VJ / 1 VJ V J V J At J X a At V J I t VJ VJVJ
158. S U K A H U R I P C I J A M B E 7 3 7 . 8 1 7 . 6 0 0 1 4 7 . 5 6 3 . 5 0 0 2 9 5 . 1 2 7 . 0 5 0 2 9 5 . 1 2 7 . 0 5 0
159. K A R A N G M U K T I C I P E U N D U E Y 7 0 8 . 1 3 3 . 0 0 0 1 4 1 . 6 2 6 . 6 0 0 2 8 3 . 2 5 3 . 2 0 0 2 8 3 . 2 5 3 . 2 0 0
160. C I M A Y A S A R I C I P E U N D U E Y 9 7 8 . 6 2 4 . 8 0 0 1 9 5 . 7 2 4 . 9 0 0 3 9 1 . 4 4 9 . 9 5 0 3 9 1 . 4 4 9 . 9 5 0
161. L E N G K O N G C I P E U N D U E Y 8 1 8 . 0 5 4 . 1 0 0 1 6 3 . 6 1 0 . 8 0 0 3 2 7 . 2 2 1 . 6 5 0 3 2 7 . 2 2 1 . 6 5 0
162. C I P E U N D E U Y C I P E U N D U E Y 1.142.451.800 2 2 8 . 4 9 0 . 3 0 0 4 5 6 . 9 8 0 . 7 5 0 4 5 6 . 9 8 0 . 7 5 0
163. W A N T I L A N C I P E U N D U E Y 1.030.649.000 2 0 6 . 1 2 9 . 8 0 0 4 1 2 . 2 5 9 . 6 0 0 4 1 2 . 2 5 9 . 6 0 0
164. K O S A R C I P E U N D U E Y 7 1 5 . 9 6 7 . 6 0 0 1 4 3 . 1 9 6 . 5 0 0 2 8 6 . 3 8 5 . 5 5 0 2 8 6 . 3 8 5 . 5 5 0
-6-
% Tenaga
Uraian Volume Cara Anggaran Realisasi Sisa Durasi Upah
Nomor Uraian Capaian Kerja Ket
Output Output Pangadaan
1 2 3 4 5
RP
6
Rp
7
Rp
8
Output
9
Org
10
Hari
11
1 RP
12 13
1. PENDAPATAN
1.2 Pendapatan Transfer.
1.2.1 D a n a Desa
- T a h a p Pertama
/
T a h a p Kedua.
J U M L A H PENDAPATAN
2 B E L A N J A B A N T U A N K E DESA A.
2.1 B i d a n g Penyelenggara P e m e r i n t a h a n
2.1.1 Kegiatan ...
2.1.2 Dst...
2.3 B i d a n g Pemberdayaan M a s y a r a k a t
2.3.1 Kegiatan ...
2.3.2 Dst...
-2-
q 4 c gz Q 1 i 0
z t 1Un 13q
1 1
1 0 O 0 / O y
1
11 12 1
q PTTMRT AVA AM
I J 4"4 /Vnl 1 | 4*4 *-v DA*M T—» 4 4-V . T 4-V 4.44
O. 1
rengeiuaran r e i u D i a y a a n
3.1.2 Penyertaan M o d a l Desa
IV ft /~\ ^ /"^ I 4-1 Tf T 4-V |
Moaai awai
Pengembangan Usaha
Dst...
J U M L A H PEMBIAYAAN
JUMLAH
(PENDAPATAN-BELANJA-PEMBIAYAAN)
Disetujui oleh,
(desa,Tanggal,bulan,tahun)
BENDAHARA DESA KEPALA DESA
( ) ( )
- 3 -
B. FORMAT T A B E L REFERENSI DATA B I D A N G , KEGIATAN, URAIAN OUTPUT, V O L U M E OUTPUT, SATUAN OUTPUT, D A N CAPAIAN OUTPUT
B I D A N G P E M B A N G U N A N D A N PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
T A B E L REFERENSI DATA B I D A N G , KEGIATAN, URAIAN OUTPUT, V O L U M E OUTPUT, SATUAN OUTPUT, D A N CAPAIAN OUTPUT B I D A N G
P E M B A N G U N A N D A N PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DANA DESA T A H U N ANGGARAN
Desa .... K e c a m a t a n
Cara Uraian Satuan
Bidang Rincian Bidang Kegiatan Sifat Kegiatan
Pengadaan Output f\m • ,4-
Pembangunan Pengadaan, Rumah sehat u n t u k fakir miskin Pembangunan / Pemeliharaan/ Swakelola/ Rumah Sehat Output
Unit
pembangunan, Pengembangan Kontrak
pengembangan Selokan Pembangunan / Pemeliharaan/ Swakelola/ Selokan Meter
dan pemeliharaan Pengembangan Kontrak
sarana dan Tempat pembuangan sampah Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Tempat Pembuangan Unit
prasarana Pengembangan Kontrak Sampah
lingkungan Gerobak sampah Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Gerobak sampah Unit
pemukiman Pengembangan Kontrak
Kendaraan pengangkut sampah Pembangunan / Pemeliharaan/ Swakelola/ Kendaraan Unit
Pengembangan Kontrak Pengangkut Sampah
Mesin pengolah sampah Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Mesin Pengolah Unit
Pengembangan Kontrak Sampah
Lain-lain Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Lain-Lain (sebutkan) Satuan
(oeuutKanj Pengembangan noniraK
Pengadaan, Tambatan Perahu Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Tambatan Perahu Unit
Pembangunan, Pengembangan Kontrak
Pengembangan Jalan Desa Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Jalan Desa Meter
dan Pemeliharaan Pengembangan Kontrak
Sarana Prasarana Jalan Pemukiman Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Jalan Pemukiman Meter
Transportasi Pengembangan Kontrak
Jembatan Desa Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Jembatan Desa Meter
Pengembangan Kontrak
Gorong-Gorong Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Gorong-gorong Meter
Pengembangan Kontrak
Terminal Desa Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Terminal Desa Unit
Pengembangan Kontrak
Lain-Lain (Sebutkan) Pembangunan / Pemeliharaan/ Swakelola/ Lain-lain (Sebutkan) Satuan
Pengembangan Kontrak
-4 -
Pengembangan Kontrak
Penambahan Ruanor r a w a t i n a o P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ Ruang rawat Inap Unit
X w l l t i l l l k ^ C l l XCXX X X V VX XXX I g X V V H . L. XX l U u
Pengembangan Kontrak Poskesdes (Posyandu
Poskesdes (Posyandu a p u n g
/ Perahul a p u n g / Perahu)
Pengadaan
/ X w X 1X111X1
tambahan peralatan P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ Peralatan k e s e h a t a n Unit
Kesehatan emeraencu Poskesdes Pengembangan Kontrak emergency Poskedes.
sz—.—sz
L a i n - l a i n (Sebutkan) P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ L a i n - l a i n (sebutkan) Satuan
PpnErembansran Kontrak
X W F X X L I U.1V
Pengembangan Kontrak
D d l f c l l U C l c t t l l l e l l l / i V C e l c l L f c t l l JjClfclJfcU
P o m h a n c n m n n /PomolihATAan / RwaVolnlo /
Vj W C H Y Y ^ - I V J I G /
Rplfli
L / Q . 1 C U
Pf*lntihnn
X \J I C l L I I l d l J
Unit
. T C l i i X J t l X l K L i l i a n / x C X X i d l l i C l J 0.0.11 J
Masyarakat Pengembangan Kontrak Kegiatan belajar
Masvaraakat
Sanggar Seni P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan/ Swakelola/ Sanggar seni Unit
Pengembangan Kontrak
r u m uoKUincnier xP pc T
i iri iuheftlitiigcuni ii tc ii Q
i .h1 // P
xpc Ti xY ii cp il ii n
hea ruacful x
f ii i /
/ Q W Q V o l nl a / Pilm HnVnmontf*r Unit
X 1XXXX Y H J J Y L4.111 V - l 1 U v l \J 111L
Pengembangan Kontrak
P e r a l a t a n Kesenian P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ Peralatan Kesehatan Unit
Pengembangan Kontrak
Fasilitas p e n u n j a n g acara t r a d i s i , P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ Fasilitas p e n u n j a n g Unit
'sedekah l a u t ' . Pengembangan Kontrak acara t r a d i s i , 'sedekah
laut'.
L a i n - l a i n (sebutkan) P e m b a n g u n a n / Pemeliharaan / Swakelola/ L a i n - l a i n (sebutkan) Satuan
Pengembangan Kontrak
- 6 -
Pengadaan, Pengeringan hasil pertanian seperti: Pembangunan / Pemeliharaan / Swakelola/ Pengeringan hasil Unit
Pembangunan, lantai jemur gaoan, jagung, K o p i , r engem Dangan •tvonxraK pertanian seperti .
pemanfaatan dan coklat, kopra, dan tempat lantai jemur gabah,
pemeliharaan pCIlJCIIlUrdll Uvci.Il. JcigUllg, IVUpi, L-UlVlrtl,
Uraian Satuan
Bidang Rincian Bidang Kegiatan Cara Pengadaan
Output Output
Pemberdayaan Dukungan kegiatan Pendirian/pengembangan BUM Desa/BUM Desa Penyertaan Modal BUMDes Unit
Masyarakat ekonomi baik yang bersama Modal Awal Rupiah
dikembangkan oleh Pengembangan BUM Desa/BUM Desa bersama Penyertaan Modal Jumlah penyertaan modal Rupiah
BUM Desa/BUM Desa yang diberikan
bersama Pengembangan usaha perdagangan yang dikelola oleh Penyertaan modal Jumlah penyertaan modal Rupiah
BUM Desa/BUM Desa bersama yang diberikan
Pengembangan kerjasama perdagangan antar BUM Penyertaan Modal Jumlah penyertaan modal Rupiah
Desa yang diberikan
Pengembangan Bisnis dan Pemetaan kelayakan BUM Penyertaan Modal Jumlah penyertaan modal Rupiah
Desa dan Bumdes bersama. yang diberikan
Pelatihan manajemen usaha BUMDES/BUMDesa Swakelola / pihak Jumlah peserta yang Org
bersama. ketiga terlatih
Pelatihan manajemen usaha bisnis dalam pengelolaan Swakelola / pihak Jumlah peserta yang Org
BUM Desa/BUM Desa bersama ketiga terlatih
-11 -
Uraian Satuan
Bidang Rincian Bidang Kegiatan Cara Pengadaan
Output uutput
Pelatihan kewirausahaan desa u n t u k pemuda Swakelola / pihak Jumlah peserta yang Org
Kciiga LcridLlIl
Bantuan permodalan Swakelola / pihak Jumlah penyertaan modal Rupiah
Kciiga yailg C U U C l l K d . i l
Meningkatkan penyertaan modal di BUM Desa/BUM Swakelola / pihak Jumlah penyertaan modal Rupiah
uesa uersama Ketiga T T Q T T ft rAx K a f l \f fx 1~\
yang u i u e r i K a n
Workshop Busines Plan Swakelola / pihak Jumlah peserta yang Org
1 4-. fr ft t v i 11 t~t * T Y i 4"i T T Tftftrt \fr~\ f\T~\
Ketiga
Peningkatan Kapasitas Pelatihan Pertanian Organik Swakelola/ Pihak Jumlah peserta yang Org
Pelaku Usaha Ekonomi Ketiga terlatih
Desa melalui Pelatihan \_J r--\ 1 r\4-t T T ft T T -~* T T /v^-i i T T ft ft n ct ft fft vr ft ft T* /—i fi n V" -IT A yvwn -» -i lrni X Y Tft i f ft 1 ft 1 ft / U l T T ft l r TIT fft 1 ft T T 1 1 ft rt r% *— 4" n Y r ft ft /-Y
urg
dan Pemagangan. reiatinan penggunaan sarana prasarana proauKsi owaKeioia/ rinaK j u m i a n reserta yang
pertanian dan Usaha Ekonomi lainnya Ketiga terlatih
Lain-lain (sebutkan) O f * rft 1 fft r 1 ft 1 ft 1 1 U T T ft 1
Lain-lain (ScDUtKan) ft 4*T T ft T T
Uraian Satuan
Bidang Rincian Bidang Kegiatan Cara Pengadaan
Output Output
Sosialisasi d a n E d u k a s i Sosialisasi a n c a m a n p e n y a k i t d i Desa Swakelola / P i h a k J u m l a h peserta y a n g Org
Kesehatan Ketiga m e n g i k u t i sosialisasi
*-*
E d u k a s i g e r a k a n h i d u p b e r s i h d a n sehat d i Desa Swakelola / Pihak J u m l a h peserta y g Org
Ketiga teredukasi
L a i n - l a i n (sebutkan) Swakelola / P i h a k L a i n - l a i n (sebutkan) Satuan
Ketiga
P e n i n g k a t a n Investasi Pelatihan pengolahan b a h a n p a n g a n Swakelola / Pihak J u m l a h peserta y a n g Org
E k o n o m i Desa m e l a l u i Ketiga terlatih
pengadaan, P e m b e n t u k a n Pos pelayanan t e k n o l o g i perdesaan Swakelola/ Pihak D i b e n t u k n y a pos unit
pengembangan a t a u u n t u k p e n e r a p a n teknologi tepat g u n a p e n g o l a h a n Ketiga pelayanan t e k n o l o g i
bantuan alat-alat hasil pertanian tanaman pangan.
produksi, permodalan -,„.,.,- XT.. ZZ — ••-
Pengadaan i n d u k sapi i d••—a
. J f a — I B S •• •
n i n s e m i n a s -i b u •a t., a n y a n g Swakelola / Pihak Tersedianya i n d u k sapi unit
pemasaran d a n d i k e l o l a oleh g a b u n g a n k e l o m p o k t a n i . Ketiga dan inseminasi buatan
peningkatan kapasitas P a m e r a n h a s i l p r o d Bu k s i p e n~—•
1 ,
l a•h—a -n— t ....
g oJM. a n ai m
, ,
a n p a,n g a n . Swakelola
,
/ Pihak Terselenggaranya p a m e r a n F r k
melalui pelatihan dan Ketiga
pemagangan. Pelatihan e - m a r k e t i n g d a n p e m b u a t a n website u n t u k Swakelola
/ Pihak Jumlah peserta y a n g Frk
pemasaran hasil produksi pertanian. Ketiga terlatih
JS
Pelatihan b e n i- h -. - .XT-.
k e r a p u , t u• k.17i k., , d a n b u d i,d a y a c e m a r a Swakelola
/ Pihak Jumlah peserta y a n g Frk
laut dan bakau. Ketiga terlatih
Pelatihan k e r a j i n a n t a n g a n b e r b a h a n b a k u l i m b a h Swakelola
/ Pihak Jumlah peserta y a n g Frk
l a u t (kerang, k a y u , b a k a u , d a n c e m a r a l a u t ) . Ketiga terlatih
Pelatihan k u l i n e r d a n p e n g e m b a n g a n m a k a n a n l o k a l Swakelola
/ Pihak Jumlah peserta y a n g Org.
sebagai k o m o d i t a s strategi e k o n o m i - w i s a t a . Ketiga terlatih
Pelatihan m e m b u a t b a r a n g - b a r a n g k e r a j i n a n Swakelola
/ Pihak Jumlah peserta y a n g Org
b e r b a h a n b a k u l o k a l (sabut k e l a p a , t e m p u r u n g kelapa, Ketiga terlatih
topeng/ukiran kayu, anyaman bambu/daun,dll))
Pelatihan t e n t a n g h a k - h a k p e r b u r u h a n kerjasama Swakelola / Pihak J u m l a h peserta y a n g Org
desa d e n g a n Perusahaan. Ketiga terlatih
Bazar p r o d u k k e r a j i n a n p r o d u k i n d u s t r i r u m a h tangga Swakelola/ Pihak Terselenggaranya bazar Frk
Ketiga
Lain-lain(sebutkan) Swakelola/ Pihak L a i n - l a i n (sebutkan) Satuan
Ketiga
- 13 -
Uraian Satuan
Bidang Rincian Bidang Kegiatan Cara Pengadaan
Output Output
Promosi dan edukasi Sosialisasi dampak negatif pupuk kimia terhadap Swakelola/ Pihak Jumlah peserta yang Org
kesehatan masyarakat kesehatan manusia. Ketiga mengikuti sosialisasi
serta gerakan hidup Festival makanan olahan hasil laut Swakelola/ Pihak Terselenggaranya festival Frk
bersih dan sehat. Ketiga
Lomba melukis/menulis keindahan alam dan hidup Swakelola / Pihak Jumlah peserta yang Org
bersih dan sehat "anak pantai". Ketiga mengikuti lomba
Lain-lain (sebutkan) Swakelola/ Pihak Lain-lain (sebutkan) Satuan
Ketiga
Peningkatan kapasitas Pelatihan pemanfaatan limbah organik rumah tangga Swakelola / Pihak Jumlah peserta yang Org
kelompok masyarakat dan petanian serta limbah peternakan u n t u k energi Ketiga terlatih
u n t u k energi terbarukan biogas
dan pelestarian Percontohan intalansi dan pusat/ruang belajar Swakelola / Pihak Jumlah percontohan Unit
lingkungan hidup. teknologi tepat guna Ketiga instalasi yang tersedia
Pelatihan pengelolaan tanaman sekitar hutan u n t u k Swakelola / Pihak Jumlah peserta yang Org
konservasi dan tambahan pendapatan Ketiga terlatih
Pembibitan Tanaman Produktif sekitar hutan dan Swakelola/Pihak Tersedianya bibit tanaman Unit
Instalasi percontoha Ketiga produktif
Lain-lain (sebutkan) Swakelola/ Pihak Lain-lain (sebutkan) Satuan
Ketiga
Dukungan terhadap Pelatihan pengelohan hasil laut dan pantai u n t u k Swakelola/ Pihak Jumlah peserta yang Org
kegiatan pengelolaan petani budidaya dan nelayan tangkap Ketiga terlatih
pantai u n t u k Membentuk/memperbaharui kelembagaan lokal Swakelola/ Pihak Terbentuknya Unit
kepentingan desa. u n t u k menjaga kelestarian pantai dan laut termasuk Ketiga kelembagaan lokal
bakau, terumbu karang dan wilayah tangkap dan pengelolaan pantai
pelestarian lingkungan laut.
Lain-lain (sebutkan) Swakelola/ Pihak Lain-lain (sebutkan) Satuan
Ketiga
Catatan : Nomenklatur kegiatan menyesuaikan dengan nomenklatur menu kegiatan pada peraturan menteri desa atau nama lain yang u m u m .
- 14 -
KOP DESA
Subang, 20....
Kepada :
Yth. Bupati Subang
Nomor : Melalui :
Lampiran : 1 (satu) bundel Camat
Perihal : Pengajuan Pencairan Dana Desa Di
Tahap I Tahun Subang
KEPALA DESA
- 15-
KOP DESA
Subang, 20....
Kepada :
Yth. Bupati Subang
Nomor : Melalui :
Lampiran : 1 (satu) bundel Camat
Perihal : Pengajuan Pencairan Dana Desa Di
Tahap II Tahun Subang
KEPALA DESA
- 16 -
KOP DESA
Subang, 20.
Kepada :
Yth. Bupati Subang
Nomor Melalui:
Lampiran 1 (satu) bundel Camat
Perihal Pengajuan Pencairan Dana Desa Di
Tahap III Tahun Subang
KEPALA DESA
- 17 -
Pagu D a n a Desa : Rp
No Kegiatan Pagu Tahap I Tahap II Tahap III
1. Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan
a. Kegiatan ....
b. Dst....
2. Bidang Pembangunan
a. Kegiatan ....
b. Dst....
3. Bidang Pemberdayaan Masyarakat
a. Kegiatan ....
b. Dst ....
4. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
a. Kegiatan ....
b. Dst....
Jumlah
,20...
Kepala Desa ....
Pagu D a n a Desa : Rp
Pagu T a h a p ... : Rp
No Kegiatan Pagu T a h a p ...
1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
c. Kegiatan ....
d. Dst....
2. Bidang Pembangunan
c. Kegiatan ....
d. Dst ....
3. Bidang Pemberdayaan Masyarakat
c. Kegiatan ....
d. Dst....
4. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
c. Kegiatan ....
d. Dst....
Jumlah
20...
Kepala Desa ....
- 18-
3. Format RAB.
Kegiatan :
SATUAN JUMLAH
No URAIAN VOLUME
(RP) (RP)
l 2 3 4 5
JUMLAH (RP)
Tanggal
Disetujui/mengesahkan Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
KOP DESA
Pada hari i n i .... tanggal .... bulan .... t a h u n dua ribu yang bertanda tangan d i
bawah i n i :
Nama :
Jabatan :
Sesuai ketentuan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2016 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah yang menyebutkan : Tenerima
subsidi, hibah, bantuan sosial, dan bantuan keuangan bertanggung jawab atas
penggunaan uang/barang dan/atau jasa yang diterimanya dan wajib menyampaikan
laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada kepala daerah" dan berdasarkan
Peraturan Bupati Subang Nomor .... Tahun .... tentang Tata Cara Pembagian dan
Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa d i Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2018,
dengan i n i k a m i nyatakan hal sebagai b e r i k u t :
1. Akan bertanggung jawab terhadap penggunaan Dana Desa Tahap ... sebesar Rp
tebilang ( ), baik dalam perencanaan, pelaksanaan m a u p u n
pelaporan sesuai dengan Pasal 12 Peraturan Bupati Subang Nomor .... Tahun ....
tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa d i
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2018, dan akan menggunakannya sesuai
dengan rencana penggunaan Dana Desa yang telah ditetapkan sesuai peraturan
perundang-perundangan.
2. Menyampaikan Laporan Realisasi penyerapan dan capaian output Dana Desa sesuai
peraturan perundang-perundangan.
3. Apabila kami tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana tercantum pada butir 1
dan 2 diatas, maka segala akibat yang timbul atas penggunaan dana dimaksud baik
berupa akibat h u k u m ataupun akibat lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami penerima dan penanggung jawab pengelolaan Dana Desa tersebut.
Demikian surat pernyataan i n i dibuat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan menjadi m a k l u m dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Subang, 20.
Kepala Desa
- 19 -
5. Format Kwitansi
No.
Telah terima d a r i PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
Uang sejumlah
U n t u k pembayaran B a n t u a n K e u a n g a n D D T a h a p ... T a h u n ....
D e s a ... K e c .... b e r d a s a r k a n P e r b u p No. ... T a h u n ...
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
L u n a s dibayar, Subang, 20..
Bendahara Pengeluaran P P K D Kepala Desa
Rp
HASIL PEMERIKSAAN
ADMINISTRASI
No U RAIA N KET
TDK
LENGKAP
LENGKAP
1. P e r m o h o n a n p e n c a i r a n d a r i K e p a l a desa
2. Photo copy Peraturan Desa tentang Anggaran
P e n d a p a t a n d a n B e l a n j a D e s a t a h u n .... ( t a h u n
berjalan) d i l a m p i r i B e r i t a A c a r a m u s y a w a r a h Desa
d a n daftar hadir
3. D a f t a r R e n c a n a p e n g g u n a a n D a n a Desa (1 T a h u n )
- Foto 0 % K e g i a t a n fisik (Berwarna)
- Photo c o p y G a m b a r T e k n i s K e g i a t a n F i s i k .
- Photo c o p y R e n c a n a A n g g r a n B i a y a / R A B (Fisik d a n
Non Fisik).
4. T a b e l referensi d a t a b i d a n g , k e g i a t a n , s i f a t k e g i a t a n ,
u r a i a n output, v o l u m e output, c a r a p e n g a d a a n , d a n
c a p a i a n output
5. D a f t a r R e n c a n a p e n g g u n a a n D a n a Desa t a h a p I
6. Kwitansi bermaterai cukup.
7. Surat Pernyataan pertanggungjawaban.
8. Photo copy KTP Kades.
9. Photo copy NPWP K a d e s d a n B e n d a h a r a .
10. Photo copy rekening B a n k Jabar Ban ten A.n
P e m e r i n t a h desa
Keterangan :
*) dalam hal Camat membentuk Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.
- 20 -
B E R I T A ACARA H A S I L P E M E R I K S A A N A D M I N I S T R A S I P E N G A J U A N
PENCAIRAN D A N A D E S A T A H A P I I T A H U N ...
HASIL PEMERIKSAAN
ADMINISTRASI
No U R AI A N KET
TDK
LENGKAP
LENGKAP
1. Permohonan pencairan dari Kepala desa
2. Daftar Rencana penggunaan Dana Desa tahap II
3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian output
Dana Desa Tahun Anggaran sebelumnya (dilampiri
Foto progres kegiatan)
4. Kwitansi bermaterai cukup.
5. Surat Pernyataan pertanggungjawaban.
6. Photo copy KTP Kades.
7. Photo copy NPWP Kades dan Bendahara.
8. Photo copy rekening Bank Jabar Banten A.n
Pemerintah desa
M a k a p e r m o h o n a n p e n c a i r a n D a n a Desa d i n y a t a k a n t e l a h m e m e n u h i p e r s y a r a t a n
adminitrsai dan dapat direkomendasaikan u n t u k mengajukan permohonan penyaiuran
D a n a Desa t a h a p tahun
T i m Fasilitasi Kecamatan*)/Camat,
Keterangan :
*) d a l a m h a l C a m a t m e m b e n t u k T i m F a s i l i t a s i T i n g k a t K e c a m a t a n .
B E R I T A ACARA H A S I L P E M E R I K S A A N A D M I N I S T R A S I P E N G A J U A N
PENCAIRAN DANA D E S A T A H A P HI T A H U N ...
HASIL PEMERIKSAAN
ADMINISTRASI
No U R A I A N KET
TDK
LENGKAP
LENGKAP
1. Permohonan pencairan dari Kepala desa
2. Daftar Rencana penggunaan Dana Desa tahap I I I
3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian output
Dana Desa sampai dengan Tahap I I (dilampiri Foto
progres kegiatan)
4. Kwitansi bermaterai cukup.
5. Surat Pernyataan pertanggungjawaban.
6. Photo copy KTP Kades.
7. Photo copy NPWP Kades dan Bendahara.
8. Photo copy rekening Bank Jabar Banten A.n
Pemerintah desa
M a k a p e r m o h o n a n p e n c a i r a n D a n a Desa d i n y a t a k a n t e l a h m e m e n u h i p e r s y a r a t a n
adminitrsai dan dapat direkomendasaikan u n t u k mengajukan permohonan penyaiuran
D a n a Desa t a h a p tahun
T i m Fasilitasi Kecamatan*)/Camat,
Keterangan :
*) d a l a m h a l C a m a t m e m b e n t u k T i m F a s i l i t a s i T i n g k a t K e c a m a t a n .
-21 -
CAMAT
Nip
Keterangan :
*) dalam hal Camat membentuk Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.
- 22 -
Subang, 20....
Kepada :
Yth. Bupati Subang
Nomor : Melalui :
Lampiran : 1 (satu) bundel Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Rekomendasi Pengajuan Pencairan Masyarakat dan Desa
Dana Desa Tahap II Tahun bagi Di
Desa Subang
CAMAT
Nip
Keterangan :
*) dalam hal Camat membentuk Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.
- 23 -
Subang, 20....
Kepada :
Yth. Bupati Subang
Nomor Melalui :
Lampiran 1 (satu) bundel Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal Rekomendasi Pengajuan Pencairan Masyarakat dan Desa
Dana Desa Tahap HI Tahun bagi Di
Desa Subang
CAMAT
Nip
Keterangan :
*) dalam hal Camat membentuk Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.
PARAF KOORDINAS
Sekretaris Dearah
Kab. Subang
Asda 1
Kepala Dispemdes
V
Kabag Hukum f
Selda Kab. Subang
Sekretaris Dispemdes
Kabid Pemdes/Kel
A
BAGIAN HUKUM PERUNDANG-UNDANGAN DAN HAM
' SETDA KAB. SUBANG
Jalan Dewi Sartika No.2 Subang
N O T A DINAS
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 50/PMK.07/2017 tentang
Pengelolaan Tranfer ke Daerah dan Dana Desa, sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 225/PMK.07/2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 50/PMK.07/2017 tentang Pengelolaan Tranfer
ke Daerah dan Dana Desa.
e. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 199/PMK.07/2017 tentang Tata
Cara Pengalokasian Dana Desa Setiap Kabupaten/Kota dan
Penghitungan Rincian Dana Desa Setiap Desa.
f. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 226/PMK.07/2017 tentang
Perubahan Rincian Dana Desa Menurut Daerah Kabupaten/Kota Tahun
Anggaran 2018.
2. Bahwa sesuai ketentuan Pasal 12 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, Bupati
menetapkan besaran Dana Desa u n t u k setiap Desa di wilayahnya.
3. Sehubungan h a l tersebut, kami mohon koreksi terhadap konsep Peraturan
Bupati Subang tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana
Desa Setiap Desa di Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2018.
4. Demikian mohon maklum.
AS PEMBERDAYAAN
T DAN D E S A
196704C 198603 1 0 0 3