KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BLITAR

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 12 BLITAR
Ds. Sumberjo Kec. Sanankulon Kab Blitar 66151
WA Center 081331714865; E-mail : mindalas12@gmail.com
Website : https://min12-blitar.sch.id/

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-030/Mi.13.31.12/PP.00.4/01/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Dra. ZAKIYAH WAHYUNI, M.A
NIP : 19700629199803 2 001
Jabatan : Kepala MIN 12 Blitar
Alamat Sekolah : Ds. Sumberjo RT.03 RW.04 Kec. Sanankulon

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MUHAMMAD NIZAM PRATAMA
NISM/NISN : 111135050001180058 / 3114076443
Tempat,tanggal lahir : Blitar, 13 September 2011
Alamat : Dsn. Sumberagung RT/RW: 001/005 Ds. Gledug
Kec. Sanankulon Kabupaten Blitar
Kelas : VI (Enam)

Nama peserta didik tersebut diatas adalah benar-benar peserta didik MIN 12 Blitar dan masih
aktif pada Tahun Ajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 26 Januari 2024

Kepala Madrasah,

ZAKIYAH WAHYUNI

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : QvjXEN