PANITIA JANUARI BERSUA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

HIMPUNAN MAHASISWA KESENIAN
STIA YPPT PRIATIM TASIKMALAYA
Jl.Perintis Kemerdekaan No.200 Tasikmalaya 46182
Tlp. (+62)87835006902 E-mail:himaks.tasikmalaya@yahoo.com
Nomor : 08/B/P-JB/HIMAK’S/STIA/I/2024 Tasikmalaya, 24 Januari 2024
Lampiran : 2 (dua) Lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada Yth,
Orang Tua / Wali Mahasiswa/i
di
Tempat

Assalamu’alaikum wr, wb.

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka melaksanakan Program Kerja UKM HIMAK’S,
maka kami bermaksud akan menyelenggarakan kegiatan JANUARI BERSUA Vol. 5 “Generasi
Muda Berani Berkreasi”, yang insya Allah akan dilaksanakan pada:
hari/tanggal : Selasa-Rabu / 30-31 Januari 2024
waktu : 13.00 WIB s/d Selesai
tempat : Pasir Pataya Tasikmalaya
Berhubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud memohon kesediaannya kepada Orang Tua /
Wali Mahasiswa/i untuk memberikan izin mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian serta izin yang diberikan kami
ucapkan banyak terimakasih.
Wassalamu’alaikum wr, wb.

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Ajeng Aulia Nurfadilah Ismawati

NPM. 233522137 NPM. 233522096

Pembina UKM HIMAK’S, Ketua Umum

UKM HIMAK’S,

Yanti Heryanti, S.Sos., M.Si Azwar Shaubi Ihsan

NIDN. 0411097101 NPM. 213522079
Mengetahui,

Wakil Ketua I
Bid. Akademik, Kemahasiswaan, dan Alumni,

Dr. Astri Siti Fatimah, S.Sos., M.Si

NIDN. 0422027501
 PANITIA JANUARI BERSUA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA KESENIAN
STIA YPPT PRIATIM TASIKMALAYA
Jl.Perintis Kemerdekaan No.200 Tasikmalaya 46182
Tlp. (+62)87835006902 E-mail:himaks.tasikmalaya@yahoo.com
Lampiran 1 :
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA/I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No.Handphone :
Alamat :

Selaku orangtua/wali dari :

Nama :
Kelas :
Program Studi :
Dengan ini memberikan ( Izin / Tidak mengizinkan) menyetujui kepada anak saya diatas untuk
mengikuti kegiatan JANUARI BERSUA VOL.5 2024.

Tasikmalaya, 24 Januari 2024

Orang tua / wali

____________________
 PANITIA JANUARI BERSUA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA KESENIAN
STIA YPPT PRIATIM TASIKMALAYA
Jl.Perintis Kemerdekaan No.200 Tasikmalaya 46182
Tlp. (+62)87835006902 E-mail:himaks.tasikmalaya@yahoo.com
Lampiran 2 :
 PANITIA JANUARI BERSUA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA KESENIAN
STIA YPPT PRIATIM TASIKMALAYA
Jl.Perintis Kemerdekaan No.200 Tasikmalaya 46182
Tlp. (+62)87835006902 E-mail:himaks.tasikmalaya@yahoo.com