UNIT KEGIATAN MAHASISWA

TEKNOLOGI SANITASI PECINTA ALAM (TESAPALA)

PRODI KESEHATAN LINGKUNGAN SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
Jalan Menur No. 118A Surabaya Telp. (031)5020696 Fax. (031)5023653)

Surabaya,07 November 2020

Nomor : /DIKLATSAR XIX/TESA/POLTEKKES/XX/2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu Wali...........
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya DIKLATSAR XX oleh UKM

TESAPALA 2020 Prodi Kesehatan Lingkungan Surabaya, kami selaku panitia
kegiatan tersebut meminta izin kegiatan pada orang tua/wali untuk mengikuti
kegiatan pada:

Hari / Tanggal : 19-20 Desember 2020

Kegiatan : Pendidikan dan latihan dasar
Lokasi : Via Gmeet

Penting bagi kami untuk dapat menyelenggarakan acara tersebut dengan

sukses atas izin kegiatan dari orang tua/wali. Adapun surat pernyataan dari orang
tua,terlampir.
Demikian surat permohonan izin kegiatan ini kami sampaikan, Atas
perhatian dan kerja sama kami ucapkan terima kasih.

Ketua Umum TESAPALA Ketua Pelaksana

Periode 2020 - 2021

Saskiyyah citra tungga dewi Nur Laela

Novia Tri Wahyuni Lylia Ayu Nanda

TSPL. 917.117.002 TSPL.918.118.104
Mengetahui,
Koordinator Administrasi
Kemahasiswaan

Rachmaniyah, SKM.,M.Kes
NIP.197504181998032001
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
TEKNOLOGI SANITASI PECINTA ALAM (TESAPALA)
PRODI KESEHATAN LINGKUNGAN SURABAYA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lilik Kusrini

Alamat : Gilang gang kamboja rt 07 rw 02, Taman Sidoarjo

No.Telepon : 08893211833

Selaku orang tua,wali dari mahasiswa :

Nama : Carmellia Utari Anum fareza

NIM : P27833320009

Alamat : Gilang gang kamboja taman sidoarjo

No.Telepon : 08893211833

Penyakit yang pernah diderita : -

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN*

anak kami mengikuti DIKLATSAR XX TESAPALA dan sanggup mematuhi tata tertib yang
dibuat oleh panitia demi kelancaran kegitan.

Demikian surat pernyataan ini dan dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Surabaya, November 2020

Orang Tua/Wali
 (Lilik Kusrini.)

*Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN WAWANCARA KESEHATAN DIKLATSAR TESAPALA XX 2020

Nama : Carmellia Utari Anum Fareza

Kelas : 1 A

NIM : P27833320009

Tinggi Badan : 155

Berat Badan : 50

Riwayat Penyakit (Jelaskan, Kapan)

Penyakit ringan : -

Penyakit sedang : -

Penyakit berat : -

Pernah melakukan operasi? (Jelaskan, Kapan)

tidak pernah

Apakah anda memiliki penyakit turunan?

tidak

Pernah mengalami alergi?

tidak

Obat rutin apa yang sedang dikonsumsi anda sekarang?

tidak ada

Kapan anda terakhir mengonsumsi obat?

7 bulan yang lalu
Penyakit apa yang sering anda rasakan pada bulan-bulan ini?

tidak ada
 Apakah orang tua memiliki riwayat penyakit berat? (Jelaskan)

Bila penyakit anda kambuh saat di gunung, apa yang harus dilakukan
dan penyelesaiannya?

tidak punya penyakit

Penyakit apa yang sering anda rasakan dari kecil hingga sekarang?

tidak ada

Apakah anda pernah mengalami pingsan?

tidak pernah

Kegiatan alam apa yang pernah anda lakukan / ikuti diluar kampus?

tidak pernah

Bagaimana kondisi anda saat ini?

sangat baik

Apabila anda tidak diberangkatkan diklat karena sesuatu hal, apa yang
anda lakukan dan penyelesaiannya?

mencari tahu alasannya apakah ada sesuatu atau penyakit pada

diri saya yang mengharuskan saya untuk tidak ikut diklat

Bila penyakit anda kambuh pada saat pemberangkatan diklatsar, apa

yang harus dilakukan beserta penyelesaiannya?
saya akan tenang dan minum obat darurat lalu tidak jadi ikut karena
saya takut penyakir saya menjadi serius jika tidak segera istirahat
di rumah