SUBPROPOSAL PROGRAM PENGUATAN KAPASITAS

ORGANISASI KEMAHASISWAAN (PPK ORMAWA)

“Program Pemberdayaan DESTANTING (Desa Tanpa Stunting)

Sebagai Upaya Dalam Pencegahan Stunting di Desa Tatengger
Kabupaten Tapanuli Selatan

Diusulkan oleh:

Nama Ketua Listiana NIM.2184201005 Angkatan 2021

Nama Anggota Anggota 1 NIM. ……………… Angkatan 20…

Nama Anggota Anggota 2 NIM. ……………… Angkatan 20…

Nama Anggota Anggota 3 NIM. ……………… Angkatan 20…

Nama Anggota Anggota 4 NIM. ……………… Angkatan 20…

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DARMAIS

PADANGSIDIMPUAN 2022
 HALAMAN PENGESAHAN SUBPROPOSAL

1. Judul : Program Pemberdayaan DESTANTING (Desa Tanpa

Stunting)Sebagai Upaya Dalam Pencegahan Stunting
di Desa Tatengger Kabupaten Tapanuli Selatan
2. Topik
3. Nama Organisasi Kemahasiswaan : BEM STIKes Darmais
4. Ketua Pengusul
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan/Program Studi
d. Perguruan Tinggi
e. No.Telp/HP
f. Alamat Email
4. Jumlah Anggota Pengusul
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. No. Telp/HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI
b. Sumber lain
7.Lokasi Kegiatan/Mitra
Kelurahan/kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Jarak PT ke lokasi
Waktu tempuh PT ke lokasi
8. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui,
Pimpinan Organisasi
Kemahasiswaan ..............
: Desa/Kelurahan Sehat
: Listiana
: 2184201005
: Kesehatan Masyarakat
: STIKes Darmais Padangsidimpuan
: 081311591705
: listianaa978@gmail.com
: … (angka) orang
: XXXXXXX
: 03XXX
: 08
:
: Rp40.000.000
: Rp3.000.000
: Desa Tatengger
: Angkola Muaratais
: Tapanuli Selatan
: Sumatera Utara
:
:
: 6 bulan
Padangsidimpuan, April 2022
Ketua Pelaksana Kegiatan,

___________________________ Listiana
NIM. NIM.2184201005

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. Y. 0690601046
i
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Ringkasan............................................................................................................ iii
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan dan Solusi Masalah .....................................................
1.3 Tujuan............................................................................................
1.4 Indikator Keberhasilan Program.....................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 3. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................
4.1 Rancangan Biaya ...........................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Dosen Pendamping
Lampiran 2. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 3.Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana PPK Ormawa
Lampiran 4. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

ii
 RINGKASAN

Masalah stunting di Indonesia adalah ancaman yang serius dan memerlukan

penanganan yang tepat. Berdasarkan data Survey Status Gizi Balita Indonesia
(SSGBI) pada tahun 2019, prevelensi stunting di Indonesia mencapai 27,7%.
Artinya, sekitar satu dari empat anak balita (atau lebih dari delapan juta anak) di
Indonesia mengalami stunting. Angka tersebut masih sangat tinggi jika
dibandingkan dengan ambang batas yang diteteapkan WHO yaitu 20%.
Dalam upaya penanganan stunting di Indonesia pemerintah sendiri sudah
menargetkan Program Penurunan Stunting menjadi 14% pada tahun 2024.
Memenuhi target tersebut bukanlah hal yang mudah bagi pemerintah dan rakyat
Indonesia. Terlebih lagi ,aktivitas Posyandu kurang maksimal akhir akhir ini.
Padahal Posyandu adalah tonggak utama pemantau tumbuh kembang balita pada
lingkup wilayah yang lebih kecil.
Adapun tujuan kegiatan pengabdian masyarakat ini adalah untuk
meningkatkan derajat kesehatan dengan membentuk DESTANTING (Desa Tanpa
Stunting) di Desa Tatengger, Kecamatan Angkola Muaratais.
Desa Tatengger dipilih sebagai lokasi pengabdian dikarenakan desa tersebut
menurut IDM (Indeks Desa Membangun) merupakan salah satu desa tertinggal di
Kabupaten Tapanuli Selatan dan perlu dikembangkan, selain itu angka stunting di
Sumatera Utara masih tinggi hingga saat ini. Berdasarkan SSGI 13 dari 33
Kabupaten/Kota di Provinsi Sumatera Utara dikategorikan merah atau angka
prevelensi diatas 30%. Salah satunya adalah Kabupaten Tapanuli Selatan.
Metode pembentukan Desa Tanpa Stunting adalah perizinan pada
Stakeholder di Desa Tatengger, merancang keseluruhan program termasuk di
dalamnya langkah-langkah, waktu kegiatan, penyiapan material dan bahan yang
akan digunakan, ukuran program,serta memberikan perhatian pada kelompok
masyarakat yang tertinggal serta mengimplementasikan strategi dan manajemen,
dan menetapkan tujuan.
Luaran dari program pengabdian masyarakat adalah terbentukya Desa Tanpa
Stunting, meningkatnya derajat kesehatan ibu dan balita, peningkatan
pengetahuan AKG (Angka Kecukupan Gizi) bagi ibu hamil dan balita, serta
kemampuan masyarakat untuk mendeteksi sejak dini gejala terjadinya stunting
sebagai salah satu bentuk pencegahan. Pengembangan desa Tatengger diharapkan
dapat berkelanjutan.

Kunci : Desa Tanpa Stunting, stunting, ibu,Tapanuli Selatan,Tatengger

1
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Desa Tatengger merupakan sebuah desa yang terletak di Kecamatan Angkola
Muaratais, Kabupaten Tapanuli Selatan,Sumatera Utara.Terdapat 2 kampung yang
tak jauh dari desa Tatengger yaitu kampung Payabonban,dan Pargumbangan.Desa
Tatengger dan kedua kampung tersebut adalah desa yang jauh dari jalan raya,
sehingga untuk sampai kesana harus menggunakan angkutan pribadi atau becak
yang kadang kadang berlalu lalang mengantarkan warga desa pulang pergi dari
desanya ke jalan raya.
Perkampungannya berupa perkampungan dengan rumah rumah berjarak
kurang lebih 1 meter satu sama lain.Ada beberapa sekolah,warung makan,warung
kopi,mesjid,musholla dan tempat tinggal warga dengan jarak cukup
sempit.Terdapat sungai yang dinamakan Aek Batang Angkola yang menjadi
sumber air untuk mandi,cuci,kakus bagi sebagian masyarakat yang tidak memiliki
kamar mandi di rumah.
Fasilitas pendidikan yang tak jauh dari desa Tatengger terdiri dari Pendidikan
formal dan non formal.Terdiri dari 1 TK, 3 SD, dan Pendidikan non formal terdiri
dari 1 PAUD. Fasilitas umum terdiri dari 3 buah mesjid dan 2 musholla.
Pelayanan Kesehatan hanyalah rumah praktik bidan desa,tidak ada
puskesmas,maupun Rumah Sakit Swasta di kelurahan Muaratais 1,minimnya
fasilitas kesehatan membuat masyarakat yang ingin berobat harus pergi sejauh 4,4
km dan ditempuh kurang lebih 8 menit.Adapun untuk Posyandu dilaksanakan 1
kali sebulan oleh tenaga Puskesmas terdekat dan dibantu oleh kader kesehatan.
Permasalahan yang sering dialami oleh posyandu adalah rendahnya angka
kunjungan ketika pemberian pelayanan posyandu.Hal ini menunjukkan bahwa
rendahnya tingkat kesadaran masyarakat akan pentingnya memantau tumbuh
kembang balita.
Berdasarkan data Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) 2021,sebanyak 13 dari 33
kabupaten/kota di Sumatera Utara masuk dalam kategori merah atau angka
prevalensi diatas 30% balita mengalami stunting,dan salah satunya adalah
Kabupaten Tapanuli Selatan.Rendahnya pengetahuan kesehatan adalah faktor
utama kurangnya tingkat kesadaran masyarakat mengenai kesehatan.Hasil

2
wawancara pada ibu balita didapatkan beberapa orangtua mengatakan belum
pernah mendapatkan penyuluhan terkait gizi pada balita.Beberapa orangtua juga
mengatakan belum mengetahui faktor faktor terjadinya stunting.

1.2 Perumusan dan Solusi Masalah

Melihat latar belakang masalah diatas, maka masalah dan solusi yang
ditawarkan dan akan dibahas dalam program ini adalah:

1. Persentase balita yang mengalami stunting diatas 30%.

 Pemberian edukasi dan penyuluhan terkait stunting (pengertian,
penyebab, gejala dan cara pencegahan stunting).
 Edukasi terkait PHBS pada masyarakat.
 Pemantauan tumbuh kembang balita (ukur berat badan dan
skrining status gizi.
 Pembuatan alat ukur badan yang menarik bagi balita.
2. Rendahnya angka kunjungan ke Posyandu yaitu sangat jauh dibawah
target nasional sebesar 80%.
 Pembentukan kader kesehatan di Desa Tatengger.
 Pemberian pamflet yang menarik di Desa Tatengger sebagai alat
bantu edukasi
 Pelatihan kader kesehatan/Posyandu dalam pengkuran berat dan
tinggi badan balita.
3. Rendahnya pengetahuan ibu balita tentang faktor penyebab stunting
(pentingnya ASI,MPASI, dan nutrisi) untuk tumbuh kembang balita.
 Pemberian edukasi terkait nutrisi yang dibutuhkan pada ibu hamil
dan balita.
 Edukasi pada ibu hamil dan WUS (Wanita Usia Subur) terkait
pentingnya mencukupi gizi selama masa kehamilan yaitu
pemberian ASI, dan MPASI
 Edukasi dan praktek pembuatan MPASI yang sehat dan bergizi.

3
1.3 Tujuan
Tujuan kegiatan PPK Ormawa di Desa Tatengger adalah memberdayakan
masyarakat dalam pencegahan stunting yang dimana prevalensi stunting semakin
tinggi di Indonesia khususnya Kabupaten Tapanuli Selatan.
1. Pemberdayaan dan meningkatkan pengetahuan ibu balita tentang faktor
faktor penyebab terjadinya stunting.
2. Pemberdayaan dan meningkatkan kesadaran ibu balita betapa pentingnya
memantau tumbuh kembang balita
3. Perubahan pola pikir dan perilaku masyarakat mengenai kesehatan yang
lebih baik.

1.4 Indikator Keberhasilan Program

Indikator keberhasilan program meliputi:

1. Adanya perubahan pola pikir,kesadaran,pengetahuan,dan keterampilan

masyarakat terkait pengembangan desa menjadi Desa Tanpa Stunting.
2. Masyarakat lebih memperhatikan tumbuh dan kembang balita
3. Masyarakat menjaga dan memperbaiki gizi dan kesehatan ibu hamil yang
merupakan cara terbaik untuk mengatasi stunting.
4. Adanya upaya pencegahan dan kemampuan masyarakat untuk mendeteksi
terjadinya stunting sejak dini akan mengurangi dampak persoalan stunting
di wilayahnya.
5. Ibu dan Balita yang sehat secara jasmani dan rohani.

1.5 Luaran Yang Diharapkan

Adapun luaran yang diharapkan adalah sebagai berikut :
1. Peningkatan status gizi ibu dan balita.
2. Menjadikan Desa Tatengger sebagai Desa Tanpa Stunting.
3. Peningkatan Pengetahuan dan perilaku gizi ibu.
4. Peningkatan Pengetahuan masyarakat terkait Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS) untuk pencegahan stunting.

4
1.6 Manfaat
Dengan program pemberdayaan dan pengembangan desa Tatengger, sebagai
Desa Tanpa Stunting :
1. Dampak positif bagi warga desa Tatengger yaitu memiliki buah hati yang
dapat tumbuh dan berkembang secara optimal dan disertai kemampuan
emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar, serta mampu
berinovasi.
2. Masyarakat mendapatkan pengetahuan tidak hanya terkait kesehatan tapi
juga mengenai cara pola asuh anak/balita, sehingga mampu mempengaruhi
psikologi anak dengan baik sampai dewasa.
3. Dengan adanya program pemberdayaan,akan memberikan pengalaman
positif bagi masyarakat, maupun mahasiswa.

5
 BAB 2. METODE PELAKSANAAN

1. Menguraikan roadmap kegiatan secara jelas dan sistematis

2. Survey Awal
a) Ibu balita/balita dan ibu hamil cukup banyak
b) Salah satu desa tertinggal dan perlu dikembangkan khususnya
bidang kesehatan
c) Desa yang pernah mengalami KLB (Kejadian Luar Biasa) yaitu
stunting
3. Identifikasi Masalah
Salah satu permasalahan tumbuh kembang balita di Desa Tatengger,
Kelurahan Tatengger adalah stunting. Berdasarkan pemeriksaan Status
Gizi pada tahun 2020 di satu RT di Kelurahan Tatengger didapatkan 1
balita yang mengalami stunting (kerdil). Selain itu terdapat
permasalahan yaitu rendahnya pengetahuan ibu terkait pentingnya
pemenuhan AKG(Angka Kecukupan Gizi) sejak hamil, pentingnya
pemberian ASI, MPASI, dan pemantauan tumbuh kembang balita.

4. Analisis Kebutuhan
Ibu balita/balita dan ibu hamil cukup banyak di Kelurahan Tatengger,
maka Desa/Kelurahan ini perlu untuk dibina menjadi Desa Tanpa
Stunting. Tujuannya adalah untuk mengangkat derajat kesehatan di
wilayah Tapanuli Selatan khusunya Kelurahan Tatengger. Kendala saat ini
adalah angka kunjungan posyandu sangat rendah, dari beberapa
permasalahan yang telah diuraikan diatas, maka kami berniat
menjadikannya sebagai Desa Binaan. Jika berhasil dikembangkan melalui
Program Penguatan Kapasitas Organisasi Mahasiswa maka dapat
meningkatkan derajat kesehatan yang sampai saat ini stunting merupakan
masalah kesehatan Nasional.

5. Penetapan Khalayak Sasaran

6
 Tim PPK Ormawa yang telah melakukan survey lapangan memandang
ibu/balita dan ibu hamil cukup banyak, dan dari hasil wawancara
didapatkan ibu balita yang belum pernah diberikan edukasi terkait
stunting, dan sebagian ibu balita juga belum mengetahui pentingnya
pemberian ASI, MPASI, pemantauan tumbuh kembang balita, dan
pemenuhan AKG pada saat hamil. Oleh karena itu dalam program ini kami
akan melibatkan Wanita Usia Subur dan Pasangan Usia Subur di
Kelurahan Tatengger.
6. Penyusunan Program

Tahap persiapan

Tahap pengorganisasian
Tahap Edukasi Tahap Akhir

Pembentukan Desa Tanpa Stunting di desa Tatengger, Kelurahan

Tatengger terdiri dari empat yaitu tahap persiapan, tahap edukasi, tahap
pengorganisasian, dan tahap akhir.
 Tahap Persiapan
Pada tahap ini, tim pelaksana akan mempersiapkan keseluruhan program
yang telah dirancang sebelumnya, serta melakukan perizinan kepada
stakeholder setempat tentang pelaksanaan program yang akan dilakukan di
desa Tatengger, Kelurahan Tatengger. Selain itu akan dipersiapkan :
1. Material, alat dan bahan penunjang edukasi dan penyuluhan.
2. Alat ukur tinggi dan berat badan balita.

7
  Tahap Edukasi
Pada tahap ini, masyarakat akan diberikan edukasi terkait pengertian
stunting, penyebab, gejala, dan cara pencegahannya.
1. Edukasi terkait stunting
2. Edukasi pada masyarakat terkait PHBS
3. Edukasi dan praktek pembuatan MPASI yang mengandung gizi
baik untuk balita.

 Tahap Pengorganisasian
Pada tahap ini akan dilakukan pembentukan kader posyandu sebagai
pengembangan lanjutan dalam program ini yang akan disahkan oleh lurah
Tatengger.

 Tahap Akhir
Pada tahap ini akan dilakukan dokumentasi antara masyarakat dan
mahasiswa serta dilakukan evaluasi terkait program yang telah
dilaksanakan. Serta pembuatan Laporan Akhir Kegiatan, dan publikasi
kegiatan.

7. Pelaksanaan Program.
Pelaksanaan program meliputi : Persiapan dan konsolidasi tim, perizinan
dan pemaparan singkat kepada stakeholder, pemberian dan pembagian
tugas dan persiapan kelompok, pembelian dan persiapan bahan/alat yang
diperlukan, pelaksanaan kegiatan, penyuluhan dan edukasi.

8. Strategi Pembinaan Khalayak Sasaran

Kegiatan/program yang bisa dilakukan untuk mengangkat derajat
kesehatan adalah melakukan pembinaan desa yaitu penyuluhan kepada
masyarakat yang tepat sasaran sesuai program yangn akan dijalankan dan
sesuai kebutuhan masyarakat, pelatihan terkait PHBS, edukasi pembuatan
MPASI yang bergizi untuk balita dan batita, serta pelatihan kader

8
 kesehatan di desa sebagai bentuk lanjutan dari program yang telah
dilaksanakan.

9. Perintisan Kemitraan
a. STIKes Darmais Padangsidimpuan
Merupakan lembaga pendidikan yang akan membina, memberikan
penyuluhan, edukasi serta membentuk Program Pemberdayaan
DESTANTING (Desa Tanpa Stunting) Sebagai Upaya Pencegahan
Stunting di Desa Tatengger Kabupaten Tapanuli Selatan.
b. Kader Posyandu
Merupakan anggota masyarakat yang dipilih dari dan oleh
masyarakat dilatih secara sukarela untuk menangani masalah-
masalah kesehatan.

10. Pelaporan
a) Laporan Awal
Pembuatan laporan awal disesuaikam dengan hasil kegiatan selama
pembinaan terhadap masyarakat desa Tatengger.
b) Revisi Laporan
Revisi laporan dilakukan apabila adanya perkembangan baru saat
program sedang berlangsung maupun telah selesai,
c) Laporan Akhir
Pembuatan laporan akhir dilakukan setelah melakukan revisi
laporan apabila terjadi kesalahan dalam pembuatan laporan agar
dalam penyusunan laporan akhir diperoleh hasil yang lebih baik
dari laporan awal.

9
 BAB 3. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No. Jenis Pengeluaran Uraian
Perlengkapan bahan habis
Komponen/material dasar untuk bahan
1 pakai
pembuatan, alat/mesin/produk teknologi.
(minimal 60%)

Perjalanan ke lokasi puntuk sosialisasi,

Perjalanan (maksimal
2 konsumsi kegiatan, pelatihan
15%)
pendampingan.
Sewa peralatan, publikasi, pembelian ATK,
3 Lain-lain ( maksimal 25%) sewa lahan,
internet,pulsa,cetak,fotocopy,penjilidan.

4.2 Jadwal Kegiatan (5 bulan)

Tabel 4.2
Jadwal Kegiatan PPK Ormawa

N KEGIATAN Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5

O 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konsolidasi dan persiapan
tim
2 Perizinan kepada
stakeholder sekaligus
pemaparan singkat
3 Pembagian tugas dan
persiapan kelompok
4 Pembelian alat/bahan yang
diperlukan
5 Pelaksanaan kegiatan
6 Penyuluhan dan edukasi
7 Pembuatan laporan

10
4.3 Rancangan Biaya

Table 4.3 Rancangan Biaya

N KETERANGAN JUMLAH HARGA JUMLAH

O SATUAN (Rp)
A Bahan habis pakai
1 Pembuatan proposal 7 50.000 350.000
2 Pembuatan laporan 7 50.000 350.000
perkembangan
3 Pembuatan laporan akhir 7 50.000 350.000
4 Biaya publikasi 2 150.000 300.000
5 Dokumentasi 2 1.000.000 2.000.000
6 Pembuatan 2000 lembar 1000 2.000.000
Pamflet/leaflet
7 Makanan tambahan saat 8 x 50 balita 5000 2.000.000
posyandu (8 kali
posyandu)
8 Konsumsi Masyarakat 8 x 50 orang 10.000 4.000.000
saat edukasi (8 kali)
9 Timbangan BB balita 1 300.000 300.000
10 Microtoise 1 50.000 50.000
11 Timbangan dan pengukur 2 950.000 1.900.000
tingi badan
12 Pengukur lingkar perut 2 20.000 40.000
13 Kartu skrining 10 100.000 1.000.000
perkembangan
14 Snack dan konsumsi saat 40 50.000 2.000.000
pelatihan kader kesehatan
(2 kali)
JUMLAH 16.640.000

B Perjalanan
Perjalanan tim ke desa 20 L x 4 8.500 3.400.000
binaan minggu x 5
bulan =400 L
JUMLAH 3.400.000
C lain-lain (Edukasi,
Seminar dan Publikasi)
Persiapan
Sewa sound system 1 set 2.000.000 2.0000.000

11
 Spanduk 3 150.000 450.000
Cetak Banner/Stand 8 200.000 1.600.000
Surat Undangan 50 x 3 1.000 150.000
Penyuluhan/Seminar program
Penyuluhan/Seminar 2 hari 500.000 1.000.000
Publikasi 1 hari 500.000 500.000
Pelatihan (pembuatan 5 hari 2.000.000 10.000.000
MPASI)
Pelaporan 5 hari 500.000 500.000
Pengawasan 30 hari 50.000 1.500.000
Evaluasi 4 hari 500.000 2.000.000
JUMLAH 19.700.000
TOTAL JUMLAH 39.740.000
( A+B+C)

12
LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Listiana
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kesehatan Masyarakat
4 NIM 2184201005
5 Tempat dan Tanggal Lahir Muaratais II, 07 Januari 2002
6 E-mail Listianaa978@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081311591705

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi - - -
Jurusan - - -
Tahun Masuk-Lulus - - -

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya
untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Subproposal PPK Ormawa.

Padangsidimpuan, …april 2022

Pengusul,

TTD
Listiana

13
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya
untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Subproposal PPK Ormawa.

Padangsidimpuan,..... April 2022

Pengusul,

TTD
Nama Lengkap

14
1
 SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : Listiana
NIM : 2184201005
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Nama Kampus: STIKes Darmais Padangsidimpuan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan Subproposal PPK Ormawa saya dengan
judul:
“Program Pemberdayaan DESTANTING (Desa Tanpa Stunting) Sebagai Upaya
Dalam Pencegahan Stunting di Desa Tatengger Kabupaten Tapanuli Selatan”.
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Padangsidimpuan,.... April 2022

Mengetahui/Menyetujui,
Wakil Rektor III Yang Menyatakan,
Bidang Kemahasiswaan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan

xxxxxxxxxxxx Listiana
NIDN. NIM. 2184201005
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Ketua Kelompok Pengusul : Program Pemberdayaan DESTANTING (Desa Tanpa

Stunting) Sebagai Upaya Dalam Pencegahan Stunting di Desa Tatengger.

Nama : Listiana
NIM : 2184201005
Alamat : Muaratais II
No Telp/Hp : 081311591705
Nama Ormawa : BEM STIKes Darmais Padangsdimpuan
Jabatan di Ormawa : Divisi Ilmiah
Perguruan Tinggi : STIKes Darmais Padangsidimpuan
Nama Desa / Kelurahan : Desa Tatengger
Kecamatan : Angkola Muaratais
Provinsi : Sumatera Utara
Nama Kepala Desa :
Alamat :
No Telp/email :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan PPK Ormawa

Jika Subproposal ini diterima dan didanai, maka kami siap untuk bekerj sama
untuk melaksanakan PPK Ormawa guna mempererat dan mengembangkan hasil-
hasil kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tapanuli Selatan, … April 2022

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja