PO eS SY - on, SURAT PENVATAAN JEMAAH AIT J Wi SRS as ae || 1300607503 ‘Yang bertanda tangan dibava ini Nana AH BINT TORIDIN ims s9tahun f Peke a swasta ‘Alina SDN sapaat No. Telepowt> mean os menyatain taka Saya senanfissa menjaga esehatan serta mengikuti pembinasn Kesehatan haji selama masa periapan eberaaekatan Saya telah mendapatian komumkas,informasi, dan edukasi, dan bereedia mematuh semua ketentsen mengenai isttaah keschotan hay dan ketentuan peraturen perundang-ndengan terkaitlainya, termasuk Peraturan Mente, Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji, dan Keputusan Bersema Menteri Agama dan Menter: Kesehatan Nomor 4$8 Tahun 2000 Nomor 1652 A/Menkes-Ketos/SKB Xi 2000 tentang Pemberanakitan Jemaah Haji Wanita Hem 3. Saya bersedis menondaimembatalan kxberangkatan untuk musi aj tahun 445.10 254M, ka selama masa persigpan Keberengkatan haji, saya mengalami sakit alu keadean vang menyebabkan tidak memenuhi syarat isitaah Kesehatan 4 Seve bersedia menunda membatalkan Keberangkatan watch musin hay tahunl@@S HWE M, apabila pada [pemeriksean Kesehatan haji di embarkas/asrama haji dinyatakan Tidak Laik Terbang Karena kondisi kesehatan ‘yang tidak memenuistandar keselamstan penerbangan intemasional data peraturan Kesehatan intematonal ‘Demikian surat pernystan int saya buat dengan penuh kesadaran dan tangpug jab seta tap adanya paksaan da pik manapin Banckalan, IB -Ol- 20.24 ‘Yang Mebnat Pemvataan “RUMLAH BINT! TORIDIN