FORMAT PENILAIAN KADE

Nama Kader :
Nama Posyandu :
Tingkep :
Kesatuan :
Kabupaten/Kota :
Penilaian :
Tanggal :

PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRASI

Kelengkapan
No Dokumen
Ya/Tidak
1 2 3
1 Biodata Calon Kader
Berprestasi yang dilengkapi
dengan foto ukuran 4x6 cm
dan laporan kegiatan setahun
pelaksanaan posyandu
(termasuk daftar
kehadiran)yang ditandatangani
Kepala Desa/ Lurah dan
Kepala Puskesmas

2 Surat Keputusan Kepala Desa/

Lurah tentang Penunjukan
Sebagai Kader Posyandu,
yang masih berlaku saat
pelaksanaan lomba

3 Dan atau Surat Keterangan

Kepala keluarga Desa/ Lurah
yang menunjukkan masa
pengabdian sebagai kader ≥ 3
tahun

4 Surat Keterangan Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan telah memenuhi
keterampilan sedikitnya kader
purwa

Hasil Nilai
PENILAIAN DOKUMEN TEKNIS
No Tugas
1 2
1 Pelayanan kesehatan pada
hari buka posyandu
2 Pelayanan kunjungan rumah
3 Memiliki Inovasi Posyandu 2
tahun terakhir
4 Memahami 25 keterampilan
dasar kader
Hasil
Kriteria (Sebagai Contoh)
3
Cakupan pelayanan ibu hamil
Cakupan pelayanan bayi/balita
Cakupan pelayanan dewasa
Cakupan pelayanan lansia
Melakukan kunjungan rumah kepada ibu hamil
Melakukan kunjungan rumah kepada Bayi/Balita
Melakukan kunjungan rumah kepada remaja
Melakukan kunjungan rumah kepada dewasa
Melakukan kunjungan rumah kepada lansia
a. Memiliki inovasi 1-2
b. Memiliki inovasi 3-4
c. Memiliki inovasi ≥ 5
a. Cukup
b. Baik
Nilai
TOTAL NILAI
FORMAT PENILAIAN KADER BERPRESTASI

Penilaian
Keterangan (Tuliskan Nomor dan Tanggal SK) Hasil Skor
Skor
4 5 6

10

10

10
0
Hasil Skor Nilai (5-10) Keterangan
4 5 6
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 <80%
8 80% - 90%
10 91% - 100%
5 1-2
8 3-4
10 ≥5

Menjawab pertanyaan
8 yang disampaikan pada
saat wawancara ≤ 70%

Menjawab pertanyaan
10 yang disampaikan pada
saat wawancara >70%

0
0
 Ket
7

Kehadiran 100%, penyuluhan > 8

kali Kunjungan rumah > 8 kali

Kehadiran 100%, penyuluhan >

10 kali Kunjungan rumah > 10 kali

Kehadiran 100%, penyuluhan >

12 kali Kunjungan rumah > 12 kali

Tidak

Ya

3 - 6 Tahun

6 - 10 Tahun

> 10 tahun

Kader Purwa

Kader Madya

Kader Utama
No Tanggal Nama Kader Nama Posyandu

1 2 3 4
0 0 0
 Rekap Penilaian Dokumen Kader Berprestasi

Tingkep Satuan Kabupaten/ Kota

5 6 7
0 0 0
i

Nilai Dokumen
Penilai Tanggal
Administrasi

8 9 10
0 0 0
Nilai Dokumen Total
Teknis Nilai

11 12
0 0