ALUR PENGAJUAN REKOMENDASI ANGGOTA PC IAI CILEGON

PEMOHON
Menemui ketua PC IAI Kota Cilegon Apt. Dewi
Arfianti,M.Farm (087897186800) ke Sekretariat I
(Gedung Instalasi Farmasi RSUD Cilegon Lt.2)

PEMOHON
Yang sudah memiliki akun SIAP Buka website
iaibanten.or.id Kemudian klik login di logo SIAP

Pada akun SIAP masuk ke menu Profile > Pekerjaan

Ajukan Rekom (Baru) Memiliki SIPA SIPA ke-2

Upload Dokumen Sesuai Persyaratan

Pengurus PC melakukan verifikasi dokumen

(Untuk melihat perkembangan proses pengajuan Rekomendasi, Pemohon dapat MEMANTAU secara BERK

Berkas Lengkap (Verif) Berkas Tidak Lengkap (Reject)

Pastikan heregristrasi tahun berjalan (pembayaran iuran keanggotaan sudah lunas) jika belum lunas tidak dapat menga
Memperbaiki
Lakukan pembayaran rekomendasi sesuai tagihan (Rp 100.000) melalui nomor rekening PC IAI Kota Cilegon Bank BJB 0
berkas yg tidak

Lanjut ke Halaman 2
Anggota mengupload bukti pembayaran rekomendasi di aplikasi SIAP

Verifikasi melalui SIAP oleh Bendahara PD IAI Banten (Untuk Heregistrasi/iuran anggota)
Verifikasi melalui SIAP oleh Bendahara PC IAI Kota Cilegon Apt. Jezzyta 082113737998 (untuk reko

Rekomendasi dapat diambil di Dinas Kesehatan

Kota Cilegon (Sekretaris PC Apt. Henhen
081516889376) Maksimal 14 hari kerja setelah
semua berkas dinyatakan lengkap
 ALUR PENGAJUAN MUTASI ANGGOTA PC IAI CILEGON
PEMOHON
mui ketua IAI Kota Cilegon Apt. Dewi Arfianti,M.Farm (087897186800) ke Sekretariat I (Gedung Instalasi Farmasi RSUD Cilegon Lt.2)

PEMOHON
Menemui team resertifikasi (Apt. Ayu 087871095115) untuk verifikasi BORANG

PEMOHON
Yang sudah memiliki akun SIAP Buka website
iaibanten.or.id Kemudian klik login di logo SIAP

Pada akun SIAP masuk ke menu Profile > Pekerjaan

Ajukan Bebas Praktek

Upload Dokumen Sesuai Persyaratan

Pastikan heregristrasi tahun berjalan (pembayaran iuran keanggotaan sudah lunas) jika belum lunas tidak dapa
Lakukan pembayaran bebas praktek sesuai tagihan (Rp 50.000) melalui nomor rekening PC IAI Kota Cilegon Ba

Anggota mengupload bukti pembayaran bebas praktek di aplikasi SIAP

➢ Verifikasi melalui SIAP oleh Bendahara PD IAI

Banten (Untuk Heregistrasi/iuran anggota)
➢ Verifikasi melalui SIAP oleh Bendahara PC IAI
Kota Cilegon Apt. Jezzyta 082113737998 (untuk
bebas praktek)

Lanjut ke Halaman 2
 Surat Keterangan Bebas Praktek terbit di Aplikasi SIAP

Pada akun SIAP masuk ke menu Profile > Keanggotaan

Ajukan Mutasi Cabang/Mutasi Daerah

Upload Dokumen sesuai persyaratan

Pengurus PC melakukan verifikasi dokumen

t perkembangan proses pengajuan Mutasi, Pemohon dapat MEMANTAU secara BERKALA notifikasi di akun SIAP Anggota di bagian La

Surat Pengantar Mutasi dapat diambil di Dinas Kesehatan

Kota Cilegon (Sekretaris PC Apt. Henhen 081516889376)
Maksimal 14 hari kerja setelah semua berkas dinyatakan lengkap
Persyaratan Rekomendasi Apotek Modal Sendiri :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
belum bekerja *download
▪ Surat Pernyataan Kepemilikan Modal Sendiri
*download
Persyaratan Rekomendasi Apotek Modal Mitra :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
belum bekerja *download
▪ Surat Pernyataan Kesanggupan Pemilik
Sarana/Investor memenuhi jasa Profesi
Apoteker
▪ Surat Izin dari Atasan Jika Bekerja di Instansi
▪ Akte Notaris Perjanjian Kerjasama
Apoteker dengan Pemilik Modal/ Investor
Persyaratan Rekomendasi di Klinik :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
belum bekerja *download
▪ Surat Pernyataan Kesanggupan Pemilik
Sarana/Investor memenuhi jasa Profesi
Apoteker
▪ Akte Notaris Perjanjian Kerjasama
Persyaratan Rekomendasi di Puskesmas :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
Persyaratan Rekomendasi di Instalasi Farmasi RS :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
belum bekerja *download
▪ Surat Pernyataan Kesanggupan Pemilik
Sarana/Investor memenuhi jasa Profesi
Persyaratan Rekomendasi di PBF Reguler :
▪ KTA atau SKK yang berlaku
▪ Surat Pernyataan Praktik
Bertanggungjawab(SP2B), bermaterai
cukup
*download
▪ Daftar SIPA yang telah dimiliki/ Pernyataan
belum bekerja *download
▪ Surat Pernyataan Kesanggupan Pemilik
Persyaratan Mutasi Antar Cabang :
▪ KTA IAI Nasional atau SKK (Surat
Keterangan Keanggotaan)
▪ Surat pernyataan tidak melakukan praktek
kefarmasian di wilayah Kabupaten/Kota
Persyaratan Mutasi Antar Daerah :
▪ KTA IAI Nasional
▪ Surat pernyataan tidak melakukan
praktek kefarmasian di wilayah Provinsi
Asal
Persyaratan Keterangan Bebas Praktik :

▪ Bukti Pencabutan SIA dari Pemerintah

/Dinas (Khusus untuk Apotek bila ditutup)
▪ Bukti Pencabutan SIP/SIK dari Pemerintah/Dinas

Persyaratan Keterangan Bebas Praktik APJ :

▪ SIP/SIK Apoteker Baru yang menggantikan

▪ SIA atas nama Apoteker Baru yang
menggantikan (Khusus Apotek)
▪ Bukti Pencabutan SIP/SIK dari Pemerintah/Dinas
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. KTP :

No. HP :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk memenuhi Standar Minimal Jasa Profesi Apoteker di
Apotek PC IAI Kota Cilegon Sebesar Rp. 3.913.000.- sesuai SK PD Banten Nomor :
043/SK/PD-IAI/BANTEN/IV/2019 kepada:

Nama Apoteker :

Nama Sarana :

No. HP :

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Cilegon, 2020

Apoteker Pemilik Sarana

Materai 6000

(Nama & TTD) (Nama & TTD)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. KTP :

No. HP :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk memenuhi Standar Minimal Jasa Profesi Apoteker di
Klinik PC IAI Kota Cilegon Sebesar Rp. 2.935.000.- sesuai SK PD Banten Nomor : 051/SK/PD-
IAI/BANTEN/IV/2019 kepada:

Nama Apoteker :

Nama Sarana :

No. HP :

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Cilegon, 2020

Apoteker Pemilik Sarana

Materai 6000

(Nama & TTD) (Nama & TTD)